УДК 616.892-02616.1/.4-072.8 DOI: 10.22141/2224-0713.3.105.2019.169920
Бурчинский С.Г.
ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев, Украина
Коррекция расстройств адаптации при психосоматической патологии: проблема и пути ее решения
Резюме. Статья посвящена проблеме психосоматических расстройств и вопросам их коррекции. Подчеркнута необходимость применения препаратов с оптимальным адаптогенным потенциалом, позволяющих обеспечить стратегию направленной коррекции регуляторныхмеханизмов в центральной нервной системе в рамках психосоматики. К таким препаратам относят Мебикар 1С (мебикар) и Нообут® 1С (фенибут). Формально мебикар относится к представителям дневных анксиолитиков, но его главным отличием от классических анксиолитиков является сочетание системных нейромедиаторных и клеточных механизмов действия. Среди основных нейромедиаторных эффектов мебикара — его центральное ГАМКергическое, серотонинергическое и менее выраженное холинергическое действие на фоне значительной адренолити-ческой активности и антиглутаматергического действия. Фенибут по своей химической структуре является производным ГАМКи бета-фенилэтиламина, и за счет сочетания тормозного (ГАМКергичес-кого) и активирующего (дофаминергического) действия способен максимально полно влиять на ведущий системный механизм развития психосоматики — нейромедиаторный дисбаланс.
Ключевые слова: психосоматические расстройства; лечение; ноотропы; ГАМК; мебикар; фенибут
Одной из ведущих проблем современной медицины, затрагивающей практически все ее направления и имеющей исключительную социальную значимость, является психосоматическая патология.
Психосоматические расстройства — это группа патологических состояний, проявляющихся обострением соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов — соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание. Общим для всех форм психосоматики является значительное разнообразие патогенетических механизмов развития, полиморфность клинической симптоматики и, наконец, существенные трудности в выборе адекватной стратегии и тактики лечения. Вместе с тем показатели распространенности упомянутых форм патологии в популяции в целом варьируют, по различным данным, от 15 до 50 %, а среди пациентов первичной медицинской помощи — от 30 до 57 % [10, 19]. Все это определяет значимость отмеченной проблемы для каждого практического врача.
По современным представлениям, психосоматические заболевания наряду с цереброваскулярными заболеваниями и неврозами являются одним из наиболее характерных проявлений так называемых болезней цивилизации. Важнейшее значение в патогенезе «болезней цивилизации» (психосоматики и расстройств адаптации) придается воздействию хронического стресса, особенно психосоциального характера («синдром менеджера» и др.) [27]. При этом, наряду с выраженностью и длительностью стрессорного воздействия, не меньшую (если не большую) роль играют особенности высшей нервной деятельности и психоэмоциональная устойчивость личности, в свою очередь определяющие адаптационно-компенсаторный потенциал конкретного человека. При ослаблении данного потенциала возрастает риск развития расстройств адаптации и той или иной формы психосоматической патологии.
Расстройства, относимые к психосоматике, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, гипертиреоз, диабет, нейродермит и др.), но значительно более широкий круг нарушений: соматоформные расстройства, органные неврозы, психогенные реакции на соматическое заболевание и т.д. К этому ряду относятся также сенестопатии и хронические болевые синдромы психогенного характера, собственно психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия и др.), нарушения, осложняющие некоторые методы лечения (например, депрессии и расстройства памяти, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные тревожные и астенические состояния у больных, находящихся на гемодиализе, и др.). Сюда же можно отнести состояния, связанные с генеративным циклом у женщин (синдром предменструального напряжения и предменструальное дисфорическое расстройство; тревожные расстройства и депрессии беременных и в послеродовом периоде и др.).
В развитии «болезней цивилизации» особую роль играют нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС). По образному выражению одного из исследователей данной проблемы, «вся психосоматика начинается в голове» [29]. Сегодня известно, что воздействие хронического стресса индуцирует целый комплекс изменений в мозге (морфологических, физиологических, нейрохимических), служащих фундаментом последующего развития упомянутых форм патологии психосоматической природы, а также неврозов, депрессий и т.д., в патогенезе которых нарушения нейрогуморального контроля, прежде всего в виде нейромедиаторного дисбаланса, играют основополагающую роль. В итоге можно утверждать, что стресс-индуцированные изменения мозга являются ведущим механизмом последующего нарушения функций целостного организма и при своем прогрессировании проявляются уже в форме той или иной патологии. Сочетание морфологического и функционального компонентов, их выраженность, соотношение и региональная специфичность определяют предрасположенность к тому или иному заболеванию и его клинические особенности. При этом следует подчеркнуть, что отмеченные проявления со стороны ЦНС служат не фоном основной соматической патологии, как часто воспринимают их врачи общетерапевтической практики, а важнейшим компонентом клинической картины, подлежащим первоочередной лечебной коррекции.
В целом многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак — сочетание нарушений психической и соматической сферы. Среди разных патологических проявлений психосоматической патологии со стороны ЦНС — астеноневротического, депрессивного, ипохондрического синдромов, когнитивных нарушений и других особое место занимают психоэмоциональные расстройства различной степени выраженности, и в частности синдром тревоги.
Тревожность является одним из наиболее частых, а нередко и одним из наиболее ярких проявлений клинической картины при различных формах психосоматики. Распространенность тревожных расстройств в популяции достигает 15—25 %, а у пациентов неврологических и терапевтических амбулаторий и стационаров — до 30—40 % [5, 27]. Сочетание соматического заболевания и тревожного расстройства — коморбидность — в настоящее время рассматривается как предиктор неблагоприятного клинического течения и прогноза всех форм психосоматики, снижения эффективности соматической фармакотерапии и качества жизни пациентов [25]. Длительная тревожность сама по себе способствует формированию и развитию психосоматической патологии, ухудшает течение и прогноз уже имеющихся соматических заболеваний.
В значительном большинстве случаев удается выявить взаимосвязь между развитием тревожных состояний в рамках психосоматики и воздействием хронического (реже острого) стресса и/или процессом старения. Таким образом, стресс, являясь ключевым пусковым механизмом развития психосоматических заболеваний в целом, способствует формированию при этом психопатологических расстройств, и в частности синдрома тревоги [3, 15].
Здесь особо следует остановиться на значимости когнитивных нарушений в рамках психосоматики. Упомянутый симптомокомплекс той или иной степени выраженности наблюдается в подавляющем большинстве случаев психосоматических заболеваний. Его возникновение определяется как стресс-зависимыми нарушениями мозговой гемодинамики (особенно при наличии клинических проявлений атеросклероза сосудов головного мозга, при гипертонической болезни с церебральными сосудистыми кризами, вегетативной дисфункции и т.д.), так и морфологическими стресс-индуцированными изменениями в основной структуре головного мозга, определяющей полноценность функционирования когнитивной сферы, — гиппокампе [24]. Данные нарушения связаны с активацией под влиянием стресса возбуждающих нейромедиаторов в ЦНС, в первую очередь глутамата, и развитием феномена эксайтотоксичности. Таким образом, не вызывает сомнений необходимость направленного воздействия на первичные патогенетические механизмы развития психосоматической патологии с помощью препаратов нейротропного типа действия.
В итоге в самом общем виде фармакологическое воздействие при психосоматической патологии должно включать:
а) коррекцию центрального нейромедиаторного дисбаланса (системный эффект);
б) коррекцию нейрометаболических процессов на уровне нейрона (клеточный эффект).
Одновременно эти же пути коррекции являются основой повышения общего адаптационно-компенсаторного потенциала организма и профилактики дальнейшего прогрессирования процессов дезадаптации функций ЦНС в условиях хронического стресса. Поэтому среди всего спектра современных нейрофармакологических средств наиболее целесообразно применение в качестве инструмента коррекции расстройств адаптации лекарственных средств из следующих групп:
1) центральные адаптогены;
2) ноотропы;
3) анксиолитики.
На практике чаще всего в качестве адаптогенов применяют такие средства растительной природы, как женьшень, родиола, аралия и др. Несмотря на эффективную в ряде случаев нормализацию нейромедиаторного дисбаланса под их воздействием, следует помнить, что все упомянутые средства относятся к психостимуляторам, т.е. направленным активаторам функций ЦНС. И если в случаях клинически выраженной апатии, заторможенности, слабости они могут оказаться значимым инструментом их коррекции, то у гораздо большего числа пациентов с психосоматикой на фоне тревожности, повышенной возбудимости, гиперсимпатикотонии данные средства могут существенно ухудшить состояние, усилить тревожные проявления, спровоцировать гипертонический криз и т.д. Поэтому упомянутые фитопрепараты могут применяться только у ограниченного числа пациентов с психосоматикой при постоянном врачебном контроле.
С целью улучшения когнитивных функций при психосоматической патологии чаще всего применяют пирацетам либо средства с сочетанным ноо- и вазо-тропным эффектом — ницерголин либо комбинации пирацетама с циннаризином, особенно при наличии сопутствующих проявлений церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии (АГ).
Пирацетам является сегодня наиболее популярным ноотропным препаратом и в то же время наиболее проблемным с точки зрения безопасности. Побочные эффекты пирацетама связаны прежде всего с его стимулирующим действием на катехоламинергические системы мозга. Нежелательные эффекты пирацетама проявляются преимущественно повышенной возбудимостью, раздражительностью, беспокойством, агрессивностью, нарушениями сна, реже — головокружением, тремором, кожными аллергическими реакциями [1, 28]. Кроме того, в отдельных случаях при применении пирацетама отмечается сексуальное возбуждение, диспептические явления — тошнота, диарея, боли в животе. Важно отметить, что в ряде случаев, особенно у пожилых больных, может оказаться весьма опасным описанное для пирацетама усиление проявлений коронарной недостаточности, что в целом не свойственно другим представителям ноотропов [28]. Данное осложнение следует рассматривать как потенциальный серьезный риск фармакотерапии в гериатрической практике. Наконец, пирацетам обладает способностью снижать порог судорожной готовности и вызывать активацию эпилептических приступов [26]. В итоге пирацетам, несмотря на свою клиническую ценность как мощного активатора когнитивных функций, не только не способствует нормализации в целом адаптогенных процессов в ЦНС, но и может усугублять имеющийся нейромедиаторный дисбаланс и поэтому нежелателен в качестве инструмента коррекции функций ЦНС при психосоматике.
Аналогично, широко применяемый у пациентов с такими формами психосоматической патологии, как АГ и вегетативная дисфункция по симпатикотоническому типу, ницерголин, являясь типичным альфа-адреноблокатором, обладает побочными эффектами, характерными для данной группы средств и нередко тяжело переносящимися больными, — эритема, гиперемия лица, тахикардия, ортостатическая гипотензия или даже коллапс (при парентеральном введении). Кроме того, возможны головокружение, головная боль, нарушения сна, а также диспептические расстройства, связанные с повышением желудочной секреции.
С клинической точки зрения представляется особо важным и повышение в результате применения ницерголина потребности миокарда в кислороде, что может способствовать обострению стенокардии или аритмии, особенно при соответствующем анамнезе.
Наконец, комбинации пирацетам + циннаризин, помимо недостатков самого пирацетама, за счет циннаризина — одного из наиболее потенциально опасных вазотропных средств — способны вызывать такие серьезные осложнения, как лекарственный паркинсонизм (почти не поддающийся лечению), депрессия, а также выраженную седацию и заторможенность, что может существенно влиять на полноценную реализацию социальной функции пациентов — работу, повседневную активность и т.д. Все вышеперечисленное исключает рутинное применение данной комбинации у подавляющего большинства пациентов с психосоматикой.
Что касается препаратов-анксиолитиков, то широко применяемые в настоящее время производные бензодиазепинов незаменимы в качестве инструмента лечения острых стрессовых расстройств курсами до 3—4 недель, в то время как тревожность при расстройствах адаптации, в том числе в рамках психосоматики, является следствием хронического стресса и поэтому требует более длительных курсов лечения (до 2—3 месяцев), которые не могут быть рекомендованы для бензодиазепинов.
Таким образом, становится понятным, что с целью коррекции расстройств адаптации при психосоматической патологии и влияния на весь комплекс связанной с ними симптоматики, и в частности когнитивных и тревожных нарушений, необходимы препараты с принципиально другими механизмами действия и клиническими возможностями, оптимально сочетающие в своем спектре системные (нейромедиаторные) и клеточные (нейрометаболические) эффекты. Такими препаратами можно назвать Мебикар 1С (мебикар) и Нообут® 1С (фенибут).
Мебикар с полным правом можно назвать одним из самых необычных и вместе с тем самых полифункциональных препаратов в современной медицине, наиболее полно и всесторонне представляющих возможности препаратов — центральных адаптогенов.
По своей химической структуре мебикар представляет собой бициклическое производное мочевины, т.е. близок к естественным метаболитам организма — мочевине, а также пуринам, т.е. не является ксенобиотиком — чужеродным для организма соединением, что, исходя из максимальной физиологичности его эффектов, априори повышает его безопасность. Хотя формально мебикар относится к представителям дневных анксиолитиков, его фармакологические свойства являются гораздо более разносторонними.
Главным отличием мебикара от классических препаратов-анксиолитиков следует назвать сочетание системных нейромедиаторных и клеточных механизмов действия. Среди основных нейромедиаторных эффектов мебикара — его центральное ГАМКергическое, серотонинергическое и менее выраженное холинергическое действие на фоне значительной адренолитической активности и антиглутаматергического действия. Есть основания предполагать наличие у мебикара прямого миметического эффекта в отношении ГАМК-рецепторов (отличного от бензодиазепинов) и М-холинорецепторов. В целом ГАМКергическим действием преимущественно и объясняется наличие у мебикара анксиолитических свойств. В то же время, если рассматривать центральные эффекты мебикара в целом, следует в первую очередь подчеркнуть его нормализующее влияние на баланс активности различных нейромедиаторных систем в мозге, а именно активирующее в отношении тормозного медиатора — ГАМК и ослабляющее — в отношении возбуждающих нейротрансмиттеров — норадреналина и глутамата, а также нормализация взаимоотношений адрено- и серотонинергических влияний. Именно дисбаланс в активности отмеченных нейромедиаторных систем (в соотношении возбуждающих и тормозных влияний) и лежит в основе патогенеза психосоматической патологии (за счет нарушения центральных механизмов регуляции вегетативных функций).
Таким образом, в действии мебикара как вегетостабилизатора и адаптогена важнейшую роль играет его комплексное влияние на систему взаимосвязей нейро-медиаторных систем мозга [8, 17].
Так же разносторонни и многообразны и клеточные эффекты мебикара. Этот препарат сочетает в своем действии антигипоксические, антиоксидантные и мембраностабилизирующие эффекты, активацию процессов энергообеспечения клетки, обмена глюкозы и тканевого дыхания. Также мебикар нормализует функциональные параметры деятельности сердечно-сосудистой системы (артериальное давление, частота сердечных сокращений, биохимические процессы в миокарде, коронарный кровоток и т.д.) за счет влияния на центральные и, в известной мере, периферические регуляторные механизмы [2].
В итоге мебикар можно рассматривать как своеобразный «гармонизатор» регуляторных функций ЦНС, нарушенных в условиях хронического стресса.
Следует подчеркнуть, что ни одно из других средств, применяемых с целью коррекции адаптационных возможностей организма (фитопрепараты, микроэлементно-витаминные комплексы и т. д.), подобным сочетанным действием не обладает.
В клинической практике мебикар проявил свою эффективность при самых различных формах психосоматической патологии — АГ, ишемической болезни сердца (ИБС), соматоформных функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [2, 6, 9, 11, 16, 18, 23], а также у женщин с климактерическими психоэмоциональными расстройствами и стресс-индуцированным бесплодием [4, 21].
Особо ценным свойством мебикара при психосоматике является сочетание анксиолитического, тимостабилизирующего и вегетостабилизирующего действия, что позволяет существенно уменьшить полипрагмазию у таких пациентов за счет сокращения или отказа от сопутствующего назначения анксиолитиков, антидепрессантов, седативных средств и, соответственно, повысить безопасность проводимой фармакотерапии.
Учитывая высокую безопасность мебикара и практически полное отсутствие побочных эффектов (исключая случаи индивидуальной непереносимости), важно подчеркнуть перспективы его применения как инструмента фармакопрофилактики последующего развития психосоматики у лиц с донозологическими формами стресс-зависимых реакций — синдрома менеджера, синдрома эмоционального выгорания и др. [22], приобретающих в последние годы особую медико-социальную значимость.
В то же время у значительного числа пациентов с психосоматикой важное место в клинической картине заболевания приобретают когнитивные расстройства — нарушения памяти, внимания, концентрации, усвоения информации. Несмотря на наличие определенного благоприятного когнитивного эффекта у мебикара, в ряде случаев его проявления могут быть недостаточными. И в данной ситуации следует обратить особое внимание на препарат Нообут® ГС (фенибут), обладающий уникальными механизмами действия и сочетанным ноотропным, анксиолитическим, вегетостабилизирующим, антиастеническим и анальгетическим действием.
Фенибут по своей химической структуре является производным ГАМК и бета-фенилэтиламина, и за счет сочетания тормозного (ГАМКергического) и активирующего (дофаминергического) действия способен максимально полно влиять на ведущий системный механизм развития психосоматики — нейромедиаторный дисбаланс.
Нообут® ГС (фенибут) представляет собой средство, которое, по сути, не имеет аналогов и среди производных ГАМК, и среди нейротропных препаратов в целом. Кроме того, за счет своего клеточного (нейронального) действия фенибут повышает адаптационный потенциал нейронов, улучшает энергетический обмен и усиливает синтез макроэргических соединений (АТФ, АДФ), нормализует соотношение аэробных и анаэробных процессов [7, 12]. Фенибут также существенно улучшает показатели оперативной памяти, ассоциативного эксперимента, корректурного теста, т.е. оказывает положительный комплексный мнемотропный эффект и обладает выраженным психоэнергезирующим действием [12].
Терапевтический потенциал фенибута проявляется в существенном повышении умственной и физической работоспособности, прежде всего на фоне выраженности симптомов физической и психической астении, уменьшении ощущений напряжения и страха, эмоциональной лабильности, выраженности симптомов физической и психической астении и в целом повышении интереса к жизни [17, 20]. Кроме того, фенибуту свойствен нетипичный для класса ноотропов и анксиолитиков прямой вегетостабилизирующий эффект, в первую очередь в отношении стабилизации функций сердечно-сосудистой системы в рамках артериальной гипертензии и различных клинических проявлений вегетативной дисфункции в рамках соматоформных расстройств [13, 14].
Наконец, совершенно исключительным свойством для ноотропного препарата является анальгетический эффект фенибута, особенно если вспомнить о частоте и выраженности болевого синдрома практически при всех формах психосоматики, который, очевидно, реализуется через воздействие на нейромедиаторные процессы, задействованные в проведении болевых импульсов (активация ГАМК- и опиатергических систем в ЦНС, повышение образования энкефалинов, снижение активности структур таламуса — своеобразного подкоркового «коллектора» болевых ощущений (спиноталамические проводниковые пути).
Как и мебикар, фенибут, благодаря своей схожести с природными метаболитами организма, не является ксенобиотиком и потому не обладает какими-либо побочными эффектами, за исключением случаев индивидуальной непереносимости, что позволяет широко применять его при всех формах психосоматической патологии, в том числе и на фоне сопутствующих заболеваний ЦНС органической либо функциональной природы.
Препараты Мебикар 1С и Нообут® 1С оптимально дополняют друг друга в качестве инструментов фармакотерапии и фармакопрофилактики психосоматической патологии, что подтверждается многолетним опытом их применения в данном качестве.
В каких же клинических ситуациях показано применение каждого из этих препаратов и их сочетания?
Назначение препарата Мебикар 1С целесообразно в следующих ситуациях:
— при начальных нарушениях функций ЦНС и проявлениях вегетативной дисфункции на фоне острого или хронического стресса либо на ранних стадиях психосоматических заболеваний;
— при необходимости сохранения высокого уровня социальной активности.
Важно подчеркнуть, что в соответствии с периодизацией развития стрессовой реакции Мебикар 1С показан в первую очередь в начальной, адаптивной ее фазе, которая определяется еще сохранными механизмами адаптации, а на практике — на донозологической стадии развития патологического процесса либо на его начальных клинических этапах. Это означает ценность препарата Мебикар 1С именно как инструмента стратегии фармакопрофилактики, направленной на максимальное поддержание полноценной адаптивной реакции и предупреждение развития конкретной нозологии. В то же время Нообут® 1С является эффективным средством нормализации психоэмоционального и когнитивного баланса уже на клинических стадиях развития стресс-зависимой реакции, т.е. при клинически выраженной психосоматической патологии. Поэтому, исходя из механизмов действия и клинико-фармакологических эффектов, его применение показано:
— при выраженных стресс-зависимых нарушениях когнитивной и психоэмоциональной сферы;
— у лиц пожилого и старческого возраста с коморбидной психосоматической и неврологической патологией.
Что касается комбинированной терапии с использованием сочетания препаратов Мебикар 1С и Нообут® 1С, то она целесообразна при более выраженной клинической симптоматике, а именно:
— у лиц разного возраста с клинической картиной психосоматической и/или неврологической патологии на фоне острого стресса с выраженными симптомами тревоги, когнитивных расстройств и вегетативной дисфункции;
— в составе комплексной фармакотерапии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Следует отметить, что отечественные препараты Мебикар 1С и Нообут® 1С (фенибут) полностью соответствуют стандартам GMP и при этом доступны в экономическом плане. Мебикар 1С выпускается в двух дозовых формах в виде таблеток, содержащих 300 и 500 мг мебикара, а Нообут® 1С — также в двух дозовых формах — таблетки, содержащие 250 мг фенибута, и саше с порошком для приготовления орального раствора, содержащие 500 мг фенибута. Подобное разнообразие дозовых форм позволяет максимально индивидуализировать терапию с учетом выраженности клинических проявлений, наличия сопутствующей патологии, возраста пациентов и обеспечить высокую степень комплайенса в процессе лечения.
Схема применения данных препаратов не представляет сложностей. Мебикар 1С назначается в дозе от 300 до 600 мг (1—2 таблетки) 2—3 раза в сутки курсом от 2 недель до 3 месяцев. Аналогично Нообут® 1С назначается по 1 таблетке или саше (250—500 мг) 2—3 раза в сутки курсом от 4 до 6 недель. При их совместном применении в зависимости от клинической эффективности возможна коррекция дозы каждого из данных препаратов в сторону уменьшения.
Следует подчеркнуть, что, несмотря на чрезвычайно широкие возможности специфической фармакотерапии конкретных форм психосоматической патологии в кардиологии, гастроэнтерологии, неврологии и т.д., коррекция общих адаптационных механизмов, играющих определяющую роль в их патогенезе, остается недостаточно востребованной практическими врачами. И в этом плане возможности препаратов Мебикар IC и Нообут® ГС (фенибут), как препаратов с оптимальным адаптогенным потенциалом, позволяющих обеспечить стратегию направленной коррекции регуляторных механизмов в ЦНС в рамках психосоматики, заслуживают дальнейшей широкой клинической апробации и внедрения в различные области клинической медицины.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Список литературы
1. Аведисова А. С., Ахапкин Р.В., Ахапкина В.И., Вериго Н.И. Анализ зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама) // Психиатр. журн. — 2001. — № 1. — С. 46-53.
2. Амосова Е.Н., Коноплева Л.Ф., Андреев Е.В. и др. Лечение «мягкой» артериальной гипертензии: не только антигипертензивные препараты// Укр. тер. журн. — 2010. — № 1. — С. 139142.
3. Бурчинский С.Г. Тревожные расстройства в общемедицинской и неврологической практике: проблемы фармакотерапии // Рац. фармакотер. — 2008. — № 4. — С. 43-47.
4. Бутта Л.1. Лжування порушень у менопаузi в жшок iз гiперпролiферативними процесами репродуктивног системи // Репродукт. ендокринол. — 2017. — № 5. — С. 70-74.
5. Виничук С.М., Крылова В.Ю., Рогоза С.В. Тревожные расстройства с нарушением адаптации и методы их терапии // Междунар. неврол. журн. — 2008. — № 2. — С. 74-80.
6. Гирина О.Н., Скаржевская Н.Л. Применение дневного транквилизатора Адаптол в комплексной терапии пациентов высокого кардиоваскулярного риска: целесообразность, эффективность и безопасность // Укр. тер. журн. — 2010. — № 1. — С. 125-128.
7. Громов Л.О. Фармакологiчний профыь ди ГАМКергiчних препаратiв у низц психотропних засобiв // Вкн. фармакол. фарм. — 2001. — № 11. — С. 2-5.
8. Громов Л.А., Дудко Е.Т. «Типичные» и «атипичные» транквилизаторы// Вкн. фармакол. фарм. — 2003. — № 10. — С. 11-17.
9. Житкова Ю.В., Хасанова Д.Р. Опыт применения мебика-ра у пациентов с вегетативной дисфункцией, сочетающейся с когнитивными нарушениями и тревожными расстройствами // Журн. неврол. психиат. — 2017. — Т. 117, № 11. — С. 56-63.
10. Коваленко 1.В. Психосоматичт розлади: дiагностика та лжування. — Вшниця, 2010. — 28 с.
11. Лапшина Л.А., Кравчун П.Г., Шевченко О.С. Коррекция Адаптолом психопатологических проявлений и оксидативного стресса у больных, перенесших инфаркт миокарда // Врач. практ. — 2008. — № 1. — С. 23-29.
12. Мехилане Л.С., Ряго Л.К., Алликметс Л.Х. Фармакология и клиника фенибута. — Тарту: Изд. ТГУ, 1990. — 148 с.
13. Монастырский Ю.Н., Серкова В.К., Кузьминова Н.В. и др. Опыт применения Ноофена в лечении больных с нейроцир-куляторной дистонией // Укр. тер. журн. — 2007. — № 4. — С. 84-87.
14. Несукай Е.Г. Диагностика и лечение дисфункции вегетативной нервной системы у женщин с климактерическим синдромом // Укр. кардюл. журн. — 2012. — № 1. — С. 52-57.
15. Пилягина Г.Я. Психические расстройства в общетерапевтической практике // Doctor. — 2002. — №6. — С. 17-21.
16. Потяженко М.М., Невойт Г.В., Люлька Н.О., Бе-рук О.В. Оnтимiзацiя комплексноi терапи хворих на шемiчну хворобу серця: стратегiя визначення i лжування депресивних розладiв // Вкн. Укр. мед. стоматол. акад. — 2008. — № 3. — С. 42-44.
17. Свинцицкий А.С., Воронков Е.Г. Новая группа психотропных средств — транквилизаторы с ноотропным компонентом, их место в повседневной врачебной практике. — К., 2001. — 8 с.
18. Скрыпник И.Н., Невойт А.В., Берук О.В. Оценка эффективности применения Адаптола в комплексном лечении больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, сомато-формной вегетативной дисфункцией //Вкн. пробл. бюл. мед. — 2007. — № 4. — С. 151-156.
19. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиат. психофармакотер. — 2016. — Т. 12, № 2. — С. 35-51.
20. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А., Яновский С.С. Место Ноофена в лечении тревожных расстройств у пациентов в общей медицинской практике// Укр. вкн. психоневрол. — 2004. — Т. 12, вип. 1. — С. 90-93.
21. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Регеда С.И. и др. Гипер-пролактинемия в генезе стресс-индуцированного бесплодия: возможности фитотерапии // Здоровье женщины. — 2017. — № 3. — С. 28-36.
22. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Никишена И.С. и др. Клинико-нейрофизиологическое исследование эффективности препарата Адаптол при лечении синдрома эмоционального выгорания // Журн. неврол. психиат. — 2010. — Т. 110, № 10. — С. 30-33.
23. Юрлов В.М., Лисий 1.С., Тихонова С.А. Ощнка вегетокоригуючог ди Адаптолу у хворих з рiзним ступенем гтертензи за допомогою добового мотторування артерiального тиску та параметрiв варiабельностi серцевогоритму//Лки. — 2004. — № 1. — С. 143-147.
24. Baezner H, Wiarda M, Szabo K. et al. Bilateral DWI-po-sitive small hippocampal lesions in transient global amnesia are associated with emotional stress // Cerebrovasc. Dis. — 2007. — V. 23, suppl. 2. — P. 6.
25. Jitender S. Anxiety disorders associated with physical conditions //Arch. Int. Med. — 2006. — V. 166. — P. 2109-2116.
26. Lender P. Pharmacotherapy of epilepsy: safety problems // Epilepsia. Modern Aspects of Treatment. — Chicago: Illinois Univ Ed., 2010. — P. 184-199.
27. Lindmark A.P. Anxiety Disorders // Psychopathologi-cal Syndromes in General Practice. — N.Y.: Owen Press, 2014. — P. 64-
28. Winblad B. Piracetam: a review of pharmacological properties and clinical use // CNS Drug Rev. — 2005. — V. 11. — P. 169-
29. Wyatt B.K. Anxiety and depressive disorders:pharmacothera-peutic advantages and limitations // Anxiety: Diagnostics, Clinics and Pharmacotherapeutic Aspects. — Chicago: Univ. Press, 2009. — P. 208-221.
Получено 12.03.2019 ■
(о Харьковском танковом училище молчу..-до конца не окончил ..война ограничила обучение на уровне мехвода)
.. Это: "Здоровье - это полное физическое, психологическое и социальное благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания ВОЗ, 1948"
