Управления и связи в наркотическом обезболивании
В последнее время наметился бурный рост анестезиологии, в которой разработано не мало методов обезболивания, усовершенствована техника его, подведены физиологические основы, однако, все же, не в достаточной степени освещаются теневые стороны современных вопросов обезболивания, когда наркотические средства продолжают действовать на организм как чрезвычайные для него раздражители, а наркотические состояния, бесспорно, носят в себе нередко черты опасных, патологических ситуаций.
В подтверждение выставленного положения рассмотрим ингаляционный вид эфирного наркоза, нашедшего свое наичастое применение в практике.
На основании литературного информационного материала и повседневных наблюдений следует заключить, что при ингаляционном наркозе возмущающее действие наркотика на организм протекает по двум каналам:
1) по нейрогенному каналу и
2) по гуморальному (резоробтивное действие эфира).
Мы говорим о возмущающем на организм действии эфира, т. к. стадия, которую достигают в наркотическом обезболивании, не теряет приспособительных черт для организма в автоматической саморегуляции процессов.
Вдыхание паров эфира, во-первых, вызывает раздражение рецепторов дыхательных путей, легких и рецепторов малого крута кровообращения и с этой измерительной системы поступают импульсации на подкорковые вегетативные аппараты и центры парасимпатической и симпатической иннервации.
Подобный эффект действия эфира был указан еще Н. И. Пироговым (1847) и И. М. Сеченовым (1860), которые в то время уже ставили под сомнение прямой эффект наркотического торможения при действии эфира, алкоголя на центральную нервную, систему, помимо рецепторной периферической системы.
Высказанное Н. И. Пироговым положение, что «явления наркотизации будут обнаруживаться только тогда, когда кровь, насыщенная этим паром, пройдет через легкое», не выглядит уже чуждым для нас обстоятельством. Однако, пары эфира, находя свое рабочее воздействие при ингаляционном наркозе через дыхательные пути, обладают, как это установлено многими исследователями (А. Г. Рухтияров, Лашкоз В. Ф. и мн. другие)1, важными особенностями. Импульсы по системе блуждающего нерва оказывают тормозящее действие на центральную нервную систему. Известно также, что ингаляционный эфирный наркоз с опытами с предварительным пересечением блуждающих нервов давал ослабление торможения центральной нервной системы (П. А. Иванов, А. И. Смирнов и др.), а предварительное раздражение нерва усиливало эффект торможения. Такая роль блуждающих нервов в наркозе подтверждена и в опытах с перекрестным кровообращением у животных. Кроме того, установлено различное действие эфира с вен и артерий. При введении эфира в вены определятся депрессорная реакция, введение же в артериальный сосуд дает прессорную реакцию. Эфир через гуморальную среду при раздражении вегетативной нервной системы приводит к торможению парасимпатической системы и возбуждает симпатическую (Бухтияров А. Г. и др.).
Однако при ингаляционном эфирном наркозе следует учесть также мощную роль распространения и действия наркотика по гуморальному каналу связи.
Пары эфира, всосавшиеся через альвеолярные стенки легких, разносятся кровью по всем системам организма, проявляя в свою очередь, ввиду неспособности эфира входит в биохимические связи, свое раздражающее воздействие на чувствительные рецепторы органов и рецепторов большого круга кровообращения. В таком случае возмущающее воздействие эфира на рецепторы спинальной чувствительности ведет рефлекторно к возбудимости подкорковых и корковых областей. Рабочее воздействие паров эфира по нейрогенному и гуморальному каналам в дальнейшем определяют формирование процессов при наркозе, ответные реакции организма, клиническую картину наркотического и аналгезического эффекта
Особая роль в регуляторных процессах при наркозе принадлежит вегетативной системе.
Мощные потоки импульсов по афферентным путям и по аморальному каналу поступают в центральную область вегетативной нервной системы импульсации, и затем с этой управляемой функциональную деятельность организма области посылаются разнообразные импульсы на двигательную работу, тонус кровеносных сосудов, дыхание, эндокринные 'железу и поддержание уровня обменных процессов (рис. 17).
Следовательно, объект управления (организм) отличается сложностью. При одном виде раздражителя включаются в деятельность многие системы и функции и следовательно, мы будем иметь множество контуров функциональной деятельности со сложными связями их между собою.
Эфирное обезболивание приводит организм к необычному напряжению функционального состояния через возбуждение чувствительных систем. Эфир ведет к максимальному раздражению симпато-адреналовой системы организма. Определяются тахикардия, повышение тонуса кровеносных сосудов, гипергликемия. По общему признанию мобилизация таламо-гипофизарного аппарата мозга, мобилизация АКТГ относится к одной из защитных приспособительных физиологических мер против повреждения организма наркотиком (Мур-Мооге, Петерсен- Petersen. Мольнар Molnar, Селье — Selje, Вол-ков и др.).
Известно, что степень повреждения организма обезболиванием и при операционной травме зависит в значительной степени от функционального состояния надпочечников. При недостаточности кортикоидов, отсутствии определенной недостаточности кортикоидов, отсутствии определенной степени напряжения организма, состояния «стресса» Силье, развиваются тяжелые последствия, отмечаются депрессия сосудистой системы, истощение.
По словам Мура, «реакция надпочечников является существенным фактором хирургической биологии», если организму что-то угрожает, им мобилизуются защитно-адаптационные механизмы эндокринной системы (И. П. Павлов, Л. А. Орбели).
Знаменательно, что все приспособительные, защитные реакции организма при обезболивании протекают не только по прямым связям между системами, но и по обратным связям ( рис. 17).
Вышедшие продукты деятельности эндокринных желез вводятся на тот или иной эффект специфического их действия. Так, адренокортикотропный (АКТГ) гормон, как продукт передний доли гипофиза, активирует корковой слой надпочечников (выделение им кортикостероидов на защитные реакции). Поступление в кровь из мозгового вещества надпочечников адреналина и норадреналина ведет к повышению окислительных процессов, тонуса кровеносных сосудов и кровяного давления, а также стимулируется активность поджелудочной железы (инсулин). Тиреотропная функция гипофиза гуморально и нервными связями способствует усиление выделения щитовидной железой тироксина на повышение возбудимости нервной системы, вызываемой другими причинами в состоянии напряженной деятельности организма. Все эти раздражители проявляют свое действие в замкнутом контуре регуляторской деятельности организма по принципу обратных связей через измерительные, рецепторные аппараты управления.
С измерительной системы (с рецепторов) от внешнего раздражителя и с раздражителей внутренней среды по обратным связям с исполнительных систем идет импульсация систем по замкнутому контуру. Измерительная система носит качества многомерности. Управляемая система дыхания — центры дыхания — находятся в зависимости от многих раздражителей. В случае большого поступления раздражителей с измерительной системы управляемая система перевозбуждается, деятельность ее рассогласуется, что является стимулом к выявлению тормозных реакций.
Так осуществляется автоматическая адаптация организма и саморегуляция, к чуждому для организма чрезвычайно¬му раздражителю, через неспецифическую реакцию (реакция напряжения, стресс, в которой особое место занимают нейро- гуморальные связи гипоталамуса и гипофиза) (А. А. Войткович)'.
Нейро-секр. комн. реакция адапт. Пат. физ. эксп. тер. 1961, 6, стр. 92.
Возмущающее организм действие наркотическим раздражителем распространяется еще на многие контуры (т. н. малые контуры) функциональной деятельности организма, из которых практическое значение занимает, например, дыхательная деятельность, которая при наркозе выглядит очень изменчивой, так как при нем, и дыхательный центр продолговатого мозга поступают многообразные импульсы с рецепторов легких, сосудов малого и большого круга кровообращения, с рецепторов различных тканей.
Дыхательная деятельность зависит от качественности крови, в частности, от газового обмена. Она при наркозе весьма зависима и от гемодинамических условий.
Таким образом, регуляция дыхательной функции протекает не только по прямым связям к регулятору дыхания (продолговатый мозг), но осуществляется и по обратным связям от включения нейро-гуморального звена процессов (рис. 18).
Для полноты характера регуляции функциональной деятельности организма при наркозе следует еще иметь в виду роль газового обмена. Газовый обмен при наркозе (концентрация в организме кислорода и угольной кислоты) находится в зависимости не только от доступа кислорода через дыхательные пути, но и от гемодинамических условий, направленности обменно-окислительных процессов в той или иной фазе некроза, качества крови. Тем не менее определенная степень гипоксии всегда имеет место.
К сказанному следует еще добавить и то, какое значение имеет в приспособлении наркотизируемого внешнее управление наркозом.
Интерес при этом заключается в том, что, как говорит В. Г. Денисов, в подобной системе (например, космического корабля), наряду с системой, снабженной индикаторными приборами—сигнализаторами и другими механизмами, входит и звено человек-оператор и система выглядит как «человек-машина».
Возбудителями для целенаправленной регуляции систем и выявления ими соответствующей функциональной деятельности являются в данном случае показания сложных приборов, машин и выходного эффекта, а ответные реакции для человека-оператора служат средством управления машины. Уже и этом соотношении проявляется принцип обратной связи. Системы человек-машины выглядят сложными уже потому, что и человек и машины функционируют по определенным программам заданным действиям (машины) и целенаправленные их действия во многом будут зависеть друг от друга.
Для эффективного действия такой замкнутой системы, как человек-машина, большое значение будет иметь, с одной стороны, подготовка конструкции машин и, с другой, подбор человека к управлению, предварительная его подготовка (тренировка — направленная реактивность длительными воздействиями) к необычным факторам и условиям жизнедеятельности. Только этими условиями осуществляется задача целесообразной взаимосвязи и взаимообусловленности, которая сводится к компенсирующему слежению человека за показателями работы машины, к освоению сигналов, к oпeрациям контроля за информациями о состоянии регулируемых параметров - путем логической их обработки и сравнивания данных для достижения поставленных целей на управление.
В управлении наркозом также речь идет о сочетании автоматической регуляции между наркотизируемым и наркотизатором. Для целенаправленной регуляции процесса у наркотизируемого будут выявляться вес, показатели его функционального состояния, которыми информациями и руководствуется анестезист для поддержания необходимого уровня наркоза. Уже в этих соотношениях не трудно усмотреть принцип обратной связи: действия анестезиста регулируются наркотизируемым, и поступившие от него показатели функциональной деятельности коррегируются, регулируются наркотизатором в зависимости от принятых им решений. Целенаправленные действия обоих сторон взаимообусловливаются. В этом отношении большое значение будет иметь подготовка больного к наркозу, учет его реактивных особенностей, а также подбор анестезиста к управлению наркозом, выбор анестезистом метода наркоза и его предварительная осведомленность и области обезболивания, что и обеспечит компенсирующее сложение анестезиста для поддержания автоматической работы систем больного (рис. 19), в фазе хирургической стадии наркоза.
В этой цели следует также учесть и роль хирурга-оператора, который также занимает наравне с анестезистом место регулировщика функционального уровня наркотизируемого.
Заканчивая в весьма сжатой форме обсуждение вопроса наркотического обезболивания, мы исходили из того, что для клинициста важной стороной может быть не только познание причинности выключения сознания и болевых ощущений, но и то обстоятельство, что наркотические состояния связаны с изменениями регуляторных процессов в организме, так близко граничащих, при потере приспособления организма в условиях действия наркотика, с опасным патологическим состоянии». Эта сторона вопроса не привлекает должного внимания и мало исследуется.
Таким образом наркотические вещества для обезболивания (эфир) относятся к чрезвычайным для организма раздражителям. На уровне хирургического наркоза, они вызывают напряженное состояние организма («затруднительное» состояние) из-за требований на повышенную функциональную деятельность организма со вступлением «физиологической меры» (И. П. Павлов) противодействия с активным развитием приспособительно-компенсационных механизмов защиты организма.
Не подлежит сомнению огромная роль в наркотическом обезболивании вегетативной системы организма в составе парасимпатической (вагальной), симпатической иннервации, эндокринной системы, гуморальной среды и клеточных систем организма.
«Пусковым» механизмом приспособительных реакций организма на действие наркотиков является нервный канал, через который осуществляется двойственный эффект: тормозной по парасимпатической и возбудительный по симпатической иннервации в единстве с их стороны противоположно действующих факторов на формирование реакции против повреждения систем организма.
Напряжение симпатической иннервации и мобилизация эндокринной системы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, панкреас) уравновешивают тормозящие импульсации парасимпатической системы центральных областей нервной системы. Вегетативная система осуществляет сложную регуляцию процессов, а стадия хирургического некроза, представляет адаптированное состояние организма.
В наркотическом обезболивании взаимодействие регулирующих систем широко развито по прямым и по обратным связям между ними.
В плане подобного формирования процессов и регуляции их при наркотическом обезболивании торможение центральной нервной системы (наркотический сон) и эффект обезболивания являются следствием измененной приспособительной регуляции организма (с участием коры головного мозга). Формирование наркотического состояния следует по восходящему, афферентному пути от периферических рецепторов, включая корковые области.