Ростислав Карпов: «Без мечты жить неинтересно»

Именитый кардиолог – о настоящем и будущем медицины
Научный руководитель Института кардиологии Томского национального исследовательского медицинского центра академик РАН Ростислав Карпов в свои 85 лет даст фору многим молодым коллегам в плане работоспособности, жизнелюбия, интереса ко всему новому. Мудрейший человек, истинный российский интеллигент, он всегда крайне деликатно, но уверенно говорит о проблемах в науке и здравоохранении, отстаивает интересы своей области медицины, своих пациентов и своего института так, будто это его дом и семья. Впрочем, так оно и есть: без малого тридцать лет Ростислав Сергеевич возглавлял НИИ кардиологии и по сей день остаётся его «сердцем».

В канун юбилея корреспондент «МГ» обратилась к академику Карпову с традиционным в таких случаях вопросом о его профессиональных планах, и в общем-то не удивилась ответу: люди такого полёта и в 85 лет остаются молодыми.         

- На здоровье не жалуюсь, - сразу признался юбиляр. - Зимой регулярно хожу на лыжах, до последнего времени ездил на велосипеде, то есть, я - человек физически активный. По-прежнему много читаю. Каждое утро к 8-ми часам еду в Институт кардиологии на утреннюю конференцию. Принимаю участие в клинических разборах, консультирую больных. Хотелось бы и впредь сохранить тот ритм жизни, к которому я привык. Наблюдая своих пожилых пациентов, я понял, что менять привычный, десятилетиями сложившийся образ жизни не очень полезно для здоровья человека. А ещё у меня есть большая мечта - чтобы в медуниверситете отменили дистанционную форму обучения, которая появилась во время пандемии COVID-19. Для меня единственно комфортным является чтение клинических лекций и разбор пациентов в аудитории, находясь рядом со студентами, а не общаясь с ними через экран компьютера, когда они меня видят, а я их нет. «Слепая» лекция не может быть по-настоящему клинической.

- Ростислав Сергеевич, до недавнего времени основой советской и российской медицины считались научные школы. Сегодня, когда медицина живёт исключительно по правилам системы здравоохранения, где есть строгие КСГ, МЭСы и клинические рекомендации, само явление «научная школа» имеет какой-то смысл? Наверное, скоро можно будет отказаться от участия профессоров в образовательном процессе, а поручить ассистентам кафедр надиктовывать студентам и ординаторам стандартные протоколы диагностики и лечения.

- Я думаю, научные школы сохранятся во все времена. Жизнь меняется, и работа научных школ тоже меняется. Сегодня их задача - углубленно заниматься изучением какого-то конкретного направления в своей области медицины. К примеру, я и мои ученики занимаемся разработкой новых методов диагностики и лечения ИБС и артериальной гипертонии. Руководители других научных школ сосредоточены на других патологиях. 

Что же касается стандартизации в медицине, это общемировая тенденция, и в целом она правильная, коль скоро мы работаем на принципах доказательной медицины. Но и в пределах стандарта не исключён индивидуальный подход к пациенту. Хуже, когда врач отступает от стандарта необоснованно, мы с этим нередко сталкиваемся: при сердечной недостаточности, например, сейчас показана квадротерапия, а врачи далеко не всегда выполняют эту рекомендацию, часто не достигают терапевтических доз лекарств, что ведёт к декомпенсации и повторным госпитализациям. Много ошибок допускается в лечении отёчного синдрома диуоретиками. В связи с этим, к слову, ещё одна задача клинической научной школы - готовить творческих специалистов, которые способны к научно-обоснованной фармакотерапии конкретного пациента.

- Правильно ли я понимаю, что вы не из тех грандов, кто считает всё современное и молодое заведомо более плохим?

- Правильно. Конфликт поколений в медицине и в науке был, есть и всегда будет. Тема отцов и детей, прекрасно изображённая Тургеневым, - вечная тема. Но, как ни странно, сегодня с высоты своего возраста я гораздо лучше понимаю как раз поколение детей. Среди молодых врачей намного больше технически грамотных, способных быстро освоить новые технологии, чем среди врачей старшего возраста. Поэтому однозначно утверждать, что молодой врач - это бесспорно плохой специалист, я считаю недопустимым. Мы учим молодёжь, а чему-то учимся у молодёжи.

Другое дело, самих молодых специалистов в научных институтах и их клиниках становится всё меньше: к нам в ординатуру по кардиологии приходят сегодня исключительно целевики, которые по окончании учёбы уедут работать в больницы своих регионов. И даже самых научно-одарённых мы не можем оставить работать в институте, таковы правила. Да, система здравоохранения получит врача, но наука не получит талантливого учёного. Нам неоткуда стало черпать научные кадры. Система подготовки научных и медицинских кадров высшей квалификации нарушена, её надо восстанавливать. Я уже не говорю о том, что многие молодые специалисты во время пандемии ушли из академических клиник в региональные ковидные госпитали, где зарплата в пять-семь раз выше.

Томский институт кардиологии - учреждение, где в каждом поколении молодых специалистов зажигаются ярчайшие звезды. И, что удивительно, несмотря ни на какие перемены именно они оставались и остаются в Институте навсегда. Это особая порода людей, которые верны науке и клинической кардиологии. Жаль, что сегодня в НИИ кардиологии лишь 40% коллектива - молодые сотрудники. Но проблема, которую мы затронули, свойственна не только медицинской науке, а большой науке в целом.

- Тема баланса между хирургией и фармакотерапией актуальна в кардиологии? В онкологии, например, согласия пока нет: там хирурги болезненно реагируют на то, что оформился явный приоритет химиотерапии, таргетной и иммунной терапии. Есть опасение, что увлечение онкоклиник финансово-выгодной лекарственной терапией  приведёт к плохим последствиям с точки зрения качества лечения рака. 

- В какой-то мере это зависит как раз от научной школы и её лидера, но в большей мере - от характера патологии. Например, фармакотерапии клапанных пороков сердца просто нет. Сложнее при хронической ишемической болезни сердца: было время увлечения стентированием, сейчас в связи с прогрессом фармакотерапии и визуализирующих технологий – эхокардиографии, компьютерной томографии и др. - мы обязаны доказать необходимость интервенции. И здесь мне приятно отметить, что большой вклад в развитие таких технологий вносят мои ученики Алла Бощенко, Елена Павлюкова, Александр Врублевский.

Когда же речь идёт об остром инфаркте миокарда, сомнений нет: инфаркт- связанную коронарную артерию необходимо стентировать. Здесь есть одно ограничение - время от постановки диагноза до выполнения процедуры не должно превышать 120 минут, в противном случае сейчас мы говорим о фармакоинвазивной стратегии, то есть о догоспитальном тромболизисе с последующим стентированием. Кстати, одним из основоположников этой стратегии в нашей стране является мой ученик профессор Валентин Марков. В своё время он подвергался критике со стороны кардиохирургов и интервенционных кардиологов. Но теперь абсолютно очевидно, что для нашего огромного региона, где плотность населения может составлять один человек на квадратный километр, это единственно правильная стратегия. 

Сегодня в Томске при ОИМ с подъёмом сегмента ST стентирование выполняется пациентам более чем в 90% случаев, а тромболитическая терапия - в 98% случаев догоспитальная. При ОИМ без подъёма сегмента ST стентирование выполняется у 70% пациентов. Следовательно, томские кардиологи выполняют установленные рекомендации в полном объёме.

- 42 года назад в Томске начал работать Институт кардиологии. Как вы думаете, в нынешних условиях можно было бы повторить этот опыт, с нуля создать в каком-либо регионе научно-исследовательский институт с большой клиникой, и есть ли в этом необходимость?

- Думаю, новые научные центры и сейчас надо строить, тем более, что медицина продолжает специализироваться, есть направления, для изучения и развития которых нужно формировать целые исследовательские коллективы. Но сегодня, мне кажется, сделать это гораздо сложнее, чем в то время, когда создавались институты Томского научного центра. Нам очень много внимания уделяла областная власть во главе с Егором Кузьмичём Лигачёвым. Если учёные-медики обращались к нему с каким-то разумным, с точки зрения науки и общественного здоровья, предложением, Лигачёв   поддерживал. Кстати, в Томске ни одного здания для научно-медицинских институтов не построило государство, регион всё строил сам.

Сегодня таких возможностей у области нет. И мы уже больше десяти лет воюем за то, чтобы построить современный корпус клиники, но, хотя на документах были одобряющие визы В.В. Путина и Д.А. Медведева, не получаем поддержки федерального центра. Это при том, что НИИ кардиологии имеет блестящие успехи в фетальной диагностике и хирургии врождённых пороков сердца, десятки пациентов-«отказников» из других регионов России и ближнего зарубежья едут к нашему замечательному детскому кардиохирургу Евгению Кривощёкову. Также наш институт выполняет функцию областного сосудистого центра, и все пациенты с инфарктом миокарда госпитализируются в нашу клинику. Большим тормозом в дальнейшем развитии гибридной хирургии является отсутствие соответствующих операционных, поскольку в нынешнем кардиохирургическом корпусе низкие потолки советского периода постройки не позволяют установить большую технику.

К огромному сожалению, в настоящее время у нас в стране сформировалась выраженная ассиметрия во внимании федерального центра к столичным и периферическим научным институтам медицинского профиля. Эта диспропорция не может не беспокоить нас. Тем более, что территории Зауралья, с одной стороны, теряют население, а с другой, считаются государством очень перспективными для развития.

- Крамольная мысль: в борьбе за внимание побеждает тот, у кого локти острее и голос громче?

- В чём-то вы правы: локтями двигать надо всю жизнь, во все времена. Директор всегда должен занимать активную позицию, иметь возможность выхода на определенные уровни принятия решений.

Но в случае с научными институтами и их клиниками первоистоки проблемы вполне конкретные: случилось так, что Российскую академию медицинских наук сначала отодвинули на задворки, а потом и вовсе упразднили. Бывшие руководители РАМН поспешили создавать свои федеральные центры под эгидой Минздрава, забыв про другие научные институты, которые в итоге стали подведомственны сначала РАН, затем Минобрнауки. При этом ни в системе РАН, ни в Минобрнауки никогда не было клиник, поэтому научно-медицинские центры оказались пасынками в родном государстве.

- Может быть, таким образом Минобрнауки пытается избавиться от балласта, заставить научные институты медицинского профиля, имеющие клиники, перейти в подчинение Минздрава?

- Это было бы одним из возможных решений при условии, что федеральному Минздраву действительно нужны академические институты и их клиники: здесь и фундаментальная, и прикладная науки, и разработка новых медицинских технологий. А в том, что мы нужны пациентам, сомнений нет. Например, в нашем институте успешно работает сибирский аритмологический центр, а его организатор - нынешний директор Томского института кардиологии академик Сергей Попов - помогал создавать практически всю интервенционную аритмологию на востоке страны, в том числе, внедрять оригинальное диагностическое и лечебное оборудование, разработанное томскими учёными и инженерами и имеющее европейские сертификаты.

В то же время было бы неправильно не подчеркнуть, как много сделано государством за последние два десятилетия для развития российской кардиологической службы в целом. Помимо академических научных институтов кардиологии появились мощные кардиохирургические центры во всех федеральных округах. Сеть региональных сосудистых центров - важнейшее управленческое решение. Сделан колоссальный рывок, благодаря которому жителям Сибири и Дальнего Востока уже нет необходимости ездить на лечение в столичные города. 

Сейчас по такому же экстенсивному пути идёт онкология. Хорошо это или плохо? С одной стороны, замечательно. С другой, не очень: мы почему-то рывками развиваемся, нет планомерности и равномерности. Подтягиваем одно - начинаем отставать в другом. Программы по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями стали финансироваться существенно меньше, чем противораковые программы, при том, что смертность от ССЗ по-прежнему вдвое выше, чем от онкологических заболеваний. И я говорю теперь уже не о дальнейшем расширении сети высокотехнологичных центров кардиохирургии, а о первичном звене, об акценте на то лечение, которое позволит не довести больного до необходимости оперироваться.

Евгений Иванович Чазов когда-то создал лучшую в мире систему кардиологической службы, и эту связку - кардиодиспансер, кардиологическое отделение в стационаре, кардиолог в поликлинике - сегодня нужно вновь укрепить. При этом задача первичного звена здравоохранения заключается не только в том, чтобы поставить диагноз и назначить терапию, но также помочь человеку понять необходимость точного исполнения всего комплекса лечения и что особенно важно - перестроиться на здоровый образ жизни. В противном случае даже  высокотехнологичная хирургия будет бесполезна. Проблема российской медицины в том, что у нас пациенты с невысокой медицинской культурой, они считают, что за их здоровье в буквальном смысле отвечает система здравоохранения.

- Ростислав Сергеевич, вы - яркий представитель классической гуманистической медицины, которая во главу угла ставит личный контакт врача с пациентом, при котором внимательный доктор обращает внимание на то, как пациент зашёл в кабинет, на его осанку,  цвет кожи. Даже по этим нюансам вы можете сделать какие-то предположения о здоровье и болезни. Дистанционные технологии лишают такой возможности, между тем цирфовизация здравоохранения набирает обороты. По-вашему, им есть место в медицине? А искусственный интеллект и врачевание - это в принципе сочетаемые явления, нет ли опасности заиграться?

- Считаю, что можно и даже нужно активнее использовать цифровые технологии, в частности, для дистанционного мониторинга состояния пациента за пределами стационара и поликлиники после того, как он прошёл лечение. Конечно, это не должно полностью заменить контакт врача с больным, но дистанционный мониторинг способен существенно повысить контроль того, соблюдает ли пациент рекомендации. В современной кардиологии такое применение цифровых технологий для дистанционного мониторинга пациента называется «бесшовный подход». Подобный подход особенно актуален для Сибирского и Дальневосточных регионов с их огромными, труднодоступными территориями и крайне рассредоточенным проживанием населения.

Да, есть опасения, что будет предпринята попытка заменить интеллект врача искусственным интеллектом. Но в полном объёме это просто невозможно. В то же время наложить запрет на использование в медицине достижений технического прогресса тоже неправильно.

Мой незабвенный учитель Дмитрий Дмитриевич Яблоков был блестящим рентгенологом, и мне в молодости тоже казалось, что рентген - верх лучевой диагностики. Однако появились томография и ангиография, которые открыли нам новые возможности. Заметьте, в «правильных» клиниках, где врачи клинически мыслят и при постановке диагноза полагаются также на сбор анамнеза, а не только на результаты аппаратной диагностики, томография не отодвинула врача от пациента на большое расстояние. 

Так вот, Яблоков учил нас тому, чтобы совмещать традиции врачевания с достижениями технологического прогресса, гуманизм медицины - с техницизмом. При всех соблазнах облегчить труд врача за счёт цифровых технологий, при всей важности цифровых технологий в медицинской науке для формирования баз больших данных нельзя забывать, что перед нами не условный пациент, а конкретный человек со своими переживаниями, ему нужен живой контакт с врачом.

- Медицина пришла к тому, что в арсенале кардиологов 21 века есть возможности молекулярной диагностики, методы самой тонкой визуализации, невероятные хирургические технологии и высокоэффективные лекарственные схемы. А какова конечная цель технологического развития кардиологии – всего лишь продление жизни и повышение её качества? Ведь на саму заболеваемость наука повлиять не способна. Или можно в будущем надеяться и на это тоже?

- Полагаю, можно. Действительно, в кардиологии, воздействуя на основные факторы риска, контролируя уровни артериального давления, холестерина, глюкозы, мочевой кислоты, мы если и не предотвращаем развитие атеросклероза полностью, то, несомненно, замедляем продвижение по так называемому сердечно-сосудистому континууму, продляем жизнь.

В то же время большие достижения медицины связаны с установлением конкретных причин наследственных патологий, что позволяет применять таргетную терапию, предотвращать развитие болезней. Значительные горизонты открывают технологии генной инженерии, редактирование генома человека. Да, многое сегодня кажется мечтой, но ведь без мечты жить неинтересно.

Елена БУШ, обозреватель «МГ»
http://www.mgzt.ru/34-ot-31082022g/rost … einteresno