КАТАРАКТА- БОЛЕЗНЬ МОЛОДЫХ И СТАРЫХ
В ОДИН ПРЕКРАСНЫЙ ДЕНЬ ВЫ «ПРОЗРЕВАЕТЕ»
Мне вспоминается, как много лет назад, когда я еще не был врачом, Уинстон Черчилль в одном из своих интервью выразил изумление по поводу того, что он, видимо, «становится моложе», судя по вновь обретенной им способности читать без очков текст, напечатанный мелким шрифтом. Тогда я не мог понять, как произошло такое чудо, тем не менее я
т души порадовался за этого прекрасного человека. Не так давно один из моих друзей, бодрый мужчина, разменявший восьмой десяток лет, женился на молодой красивой женщине. Казалось, их брак опровергает все проблемы, связанные со значительной разницей в возрасте супругов. Однажды, будучи в особенно хорошем расположении духа, пожилой молодожен признался мне в следующем. «Доктор, - сказал он,- никогда не осуждайте браки с большой разницей в возрасте. Подобный брак имеет существенные преимущества для обоих партнеров, многие женщины предпочитают зрелых мужчин, ценя в них такие качества, как опыт, надежность и мудрость». (Он даже не упомянул о деньгах.) «Что же касается меня, - продолжил он, - я чувствую себя намного лет моложе. Знаю, что вы этому не поверите, но я буквально омолодился по всех отношениях».
Сейчас, подумал я, он начнет говорить о возродившейся половой жизни, и был очень удивлен, когда он продолжил: «Самое разительное изменение касается моего зрения. Теперь я могу, не пользуясь очками, прочесть напечатанное мелким шрифтом, например информацию в телефонном справочнике или объявления о биржевых операциях в газете». Он замолчал в ожидании моей реакции на столь невероятную новость, уверенный в том, что я, не поверив ему, буду возражать. Однако я не ответил; хотя я не мог бы поручиться за достоверность улучшения некоторых других функций его организма, сообщение относительно улучшения зрения меня совсем не удивило. Ведь с тех пор, как я прочел интервью с Черчиллем, я многому научился.
В действительности подобное изменение зрения вовсе не свидетельствует об омоложении, скорее наоборот. Обострение ближнего зрения, которое отметил мой друг, к сожалению, бывает лишь временным и часто возникает у пожилых людей со старческой дальнозоркостью (пресбиопией). Данный феномен, нередко называемый «вторым зрением», на самом деле свидетельствует о появлении близорукости (миопии) на раннем этапе развития катаракты. При образовании катаракты хрусталик глаза, становясь более проницаемым, поглощает жидкость. Он утолщается и изменяет форму, вследствие чего световые лучи преломляются более резко; возникает близорукость. Поскольку степень дальнозоркости уменьшается в связи с изменением рефракции, ближнее зрение временно улучшается. Однако сохранить и то, и другое невозможно, ведь параллельно ухудшается дальнее зрение (чего мой друг не заметил, будучи в состоянии некоторой эйфории). После относительно короткого стабильного периода по мере развития катаракты зрение начинает ослабевать.
РИСК СУЩЕСТВУЕТ ВСЕГДА
Хотя катаракта наблюдается в основном у пожилых людей (а ее удаление - наиболее частая операция, выполняемая по программе Medicare1), она может встречаться и у молодых. В США одномоментно регистрируется около 3 млн пациентов с нарушением зрения вследствие возникновения катаракты. Ежегодно офтальмологи проводят до 500 ООО операций по поводу удаления катаракты. Таким образом, вероятность наличия у вас этого заболевания или его развития в будущем довольно велика.
НА ДОСТАТОЧНО ЛИ СОВРЕМЕННОМ УРОВНЕ ВАШ ОФТАЛЬМОЛОГ?
Если у вас катаракта, вам необходимо иметь представление о существующих вариантах се лечения. В последние годы глазная хирургия достигла значительных успехов. Вы должны иметь возможность судить, действительно ли предложенный вам метод лечения является наиболее современным. К сожалению, не каждый хирург-офтальмолог может производить некоторые из новейших типов операций. Вполне вероятно, что врач предложит вам более традиционный метод, апеллируя к разумному консерватизму, в то время как истинной причиной такой позиции является отсутствие у него достаточной квалификации и опыта производства новых операций.
ВРОДЕ БЕЛКА ВАРЕНОГО ЯЙЦА
Вначале мне хотелось бы вкратце сказать о том, что такое катаракта, как она образуется и каковы методы ее лечения. Хрусталик человеческого глаза работает почти так же, как объектив фотокамеры. Он фокусирует лучи света на сетчатке, расположенной в задней части глаза, где специальные клетки воспринимают поступающую информацию и через зрительный нерв передают ее непосредственно в мозг, формирующий образ увиденного предмета. Если участок головного мозга, ответственный за формирование зрительных образов, поражен, способность видеть утрачивается даже в том случае, когда остальные отделы зрительного аппарата - хрусталик, сетчатка и зрительный нерв - функционируют безупречно. И наоборот, если функция мозга остается нормальной, но хрусталик, который должен пропускать свет, замутнен или же поражен зрительный нерв, передающий сигналы в мозг, зрение неминуемо нарушается.
В норме хрусталик абсолютно прозрачен, но под воздействием некоторых токсических веществ, при заболеваниях, инфекциях и повреждениях он может стать замутненным; это и есть катаракта. Здесь можно провести аналогию с белком куриного яйца, который, как и хрусталик, состоит из протеина. В сыром яйце белок прозрачный, а в вареном он становится мутным. То же происходит в хрусталике глаза при развитии катаракты; при полностью сформировавшейся, зрелой катаракте вы можете видеть не больше, чем глядя через белок вареного яйца.
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ КАТАРАКТЫ
Как уже отмечалось, помутнение хрусталика наблюдается не только у пожилых людей. Катаракта может развиться в любом возрасте вследствие различных причин, среди которых травма глаза, воздействие ионизирующего излучения, генетические нарушения, инфекции, некоторые заболевания, например сахарный диабет, длительное воздействие инфракрасного излучения, ряда медикаментозных препаратов, в частности больших доз кортикостероидов. Тем не менее, в 75% случаев катаракта возникает у людей старше 65 лет; 20% больных составляют лица в возрасте от 40 до 65 лет. Катаракта может выявляться и у детей, в том числе новорожденных. Я не стану здесь описывать механизм возникновения катаракты в раннем возрасте, ибо процесс этот весьма сложен. Скажу лишь, что чаще всего катаракта является результатом действия токсических веществ, недостаточного поступления необходимых элементов питания, механического повреждения хрусталика, инфекционного заболевания матери в период беременности (например, краснухи). У взрослых наиболее распространенной причиной помутнения хрусталика служит его так называемая старческая дегенерация.
Но каким бы ни был механизм образования катаракты, она приводит к постепенному и обычно безболезненно протекающему ухудшению зрения. При этом вы можете поймать себя на том, что ищите более освещенное место для чтения или все время протираете очки, ибо вам кажется, что стекла постоянно запотевают. Иногда у вас возникает ощущение некоей пелены на глазах, и вы пытаетесь ее снять. Вы замечаете, что вам стало труднее водить машину в ночное время, фары встречных машин имеют какой-то резкий и неприятный свет или окружены нимбом. (Последний симптом объясняется тем, что световые лучи, достигая замутненного хрусталика, рассеиваются, а не попадают прямо на сетчатку, как это должно быть в норме.)
ЗРЕНИЕ УЛУЧШАЕТСЯ В ТЕМНОТЕ
Характер и тяжесть нарушения зрения зависят от степени замутнения хрусталика и от локализации его пораженных участков. Например, некоторые больные с катарактой лучше видят в сумерках, чем при ярком освещении. Это происходит в тех случаях, когда большая часть хрусталика не поражена, за исключением его центральной области, расположенной непосредственно за зрачком. Поскольку при ярком свете зрачки суживаются, замутнение, локализующееся по центру хрусталика за зрачком, создаст помехи хорошему видению в этих условиях. При слабом же освещении зрачки расширяются, что позволяет световым лучам попадать на не¬замутненную поверхность хрусталика,, и, таким образом, зрение улучшается.
В ПЛОХОМ ЗРЕНИИ НЕ ВСЕГДА ВИНОВАТА КАТАРАКТА
Если вы стали хуже видеть и вам труднее читать, это еще не значит, что у вас катаракта. Возможно, вам просто требуется сменить очки. Иногда постепенное ухудшение зрения является следствием глаукомы, которая при отсутствии лечения способна привести к полной слепоте. Врач может выявить и другие причины ухудшения зрения; наиболее важная из них - сосудистые изменения глазного дна, особенно часто возникающие при сахарном диабете или при так называемой старческой дегенерации желтого пятна. Благодаря развитию методов лазерной терапии в последние годы удается замедлить или остановить процесс ослабления зрения при этих заболеваниях; иногда даже достигается улучшение зрения. В любом случае каждому человеку старше 50 лет следует еже¬годно проверять зрение. Чем раньше выявляется заболевание, тем благоприятнее прогноз.
Если офтальмолог обнаружит у вас начальные признаки катаракты, он путем проведения регулярных обследований будет следить за характером ее прогрессирования. Иногда пациентам, у которых катаракта развивается медленно, удается обойтись без операции, ограничиваясь в течение многих лет лишь периодической сменой очков. В отличие от глаукомы при катаракте глазные капли или какие-либо другие
лекарства не помогают. В настоящее время имеются отдельные сообщения о том, что регулярный прием с ранних лет ацетилсалициловой кислоты предотвращает помутнение хрусталика в более старшем возрасте. В том случае, когда существует опасность образования катаракты или ее формирование началось в молодом возрасте, вполне целесообразно начать принимать ацетилсалициловую кислоту, если, разумеется, для этого нет каких-либо противопоказаний. С другой стороны, если у вас уже развивается катаракта, вам не следует принимать L-триптофан. Эта природная аминокислота, используемая в качестве не наркотического снотворного, может способствовать ускорению роста катаракты. Кроме исключения таких причин возникновения катаракты, как воздействие на организм факторов, провоцирующих ее развитие (например, токсические вещества, длительное ультрафиолетовое облучение), ни вы сами, ни ваш врач не в состоянии изменить течение заболевания, замедлить процесс помутнения хрусталика.
КОГДА СЛЕДУЕТ УДАЛЯТЬ КАТАРАКТУ
В отличие от многих ситуаций, при которых требуется хирургическое вмешательство и вы не можете сами решать вопрос о времени его выполнения, в случае удаления катаракты сроки проведения операции практически всегда зависят только от вас. Операция по поводу удаления катаракты редко бывает неотложной, за исключением некоторых случаев, когда катаракта полностью созрела и существует опасность воспаления глаза или развития глаукомы. Но почти во всех остальных случаях операцию нужно делать тогда, когда вы сами чувствуете ее необходимость; возраст при этом не имеет значения.
По моим наблюдениям, пациентов обычно склоняет к операции то обстоятельство, что ухудшение зрения нарушает привычный для них образ жизни: например, хирург вследствие этого не может больше оперировать, служащему становится трудно заниматься бумажной работой, пенсионер лишается возможности читать, смотреть телепередачи.
ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ ОПЕРАЦИИ
Предположим, что вы не можете разглядеть номер автобуса или прочитать меню в ресторане, причем никакие очки больше не помогают. Или вы не можете с прежней уверенностью водить машину, а без машины вам никак нельзя. В такой ситуации возникает настоятельная необходимость удаления катаракты. Эта операция проста, но не безопасна; в 95% случаев она позволяет восстановить зрение. Однако следует знать некоторые особенности, касающиеся как самой операции, так и протекания послеоперационного периода.
Смысл данного хирургического вмешательства - избавление от помутневшего хрусталика. Может быть удалена и капсула, окружающая хрусталик (интракапсулярная экстракция катаракты), или сохранена только ее часть, лежащая строго позади хрусталика (экстракапсулярная экстракция). Обе манипуляции могут проводиться как под общим наркозом, так и при местной анестезии; в настоящее время это требует не более 2 дней пребывания в стационаре.
Другим способом удаления катаракты является факоэмульсификация («фако» означает «относящийся к хрусталику глаза»; от греческого слова phakos - чечевица, чечевицеобразная форма). Игольчатый ультразвуковой зонд через зрачок вводят в помутневший хрусталик; при вибрации наконечника со скоростью 40 000 колебаний в секунду ультразвук дробит вещество хрусталика, превращая его в эмульсию, которая затем отсасывается с помощью того же зонда. Данное вмешательство не представляет особых сложностей при условии, что хирург обладает достаточным опытом его выполнения. В тот же или на следующий день пациент, как правило, возвращается домой и может приступить к своей обычной деятельности. Ультразвуковой метод используется примерно в 80% случаев; для большинства пациентов он предпочтителен. У остальных 20% пациентов помутненный хрусталик настолько уплотнен, что его нельзя полностью раздробить с помощью ультразвука, поэтому требуется его удаление целиком (интракапсуляриый метод). Прежде чем дать согласие на удаление катаракты, спросите у хирурга, какой метод операции он намерен выбрать. Если он предпочитает не применять факоэмульсификации, выясните почему. Если его ответ вас не удовлетворит, непременно обратитесь за консультацией к другому специалисту.
Независимо от используемого хирургического метода в случае двусторонней плотной катаракты ее удаляют поочередно с каждого глаза с интервалом в несколько месяцев. Причина ясна: нужно удостовериться, что первая операция прошла удачно, и лишь после этого приступать ко второй. Сначала всегда удаляют катаракту на более слабовидящем глазу, а затем, по мере восстановления зрения, оперируют менее пораженный глаз.
ЗАМЕНА ХРУСТАЛИКА
Предположим, что ни подверглись операции, в результате которой хрусталик был удален. Но ведь глазу необходим какой-то инструмент, способный фокусировать лучи света на сетчатке. Вы можете выбрать один из трех принципиально разных путей решения этой проблемы, и здесь важно не ошибиться в выборе.
Самый традиционный и по сегодняшним стандартам наименее удачный способ замещения функции хрусталика - использование очков. Людей, носящих очки после удаления катаракты, легко узнать по неуверенной, осторожной походке, по тому, как они протягивают вперед руки, ища опоры, и напряженно всматриваются в пространство перед собой, глядя сквозь толстые стекла очков. При использовании таких очков предметы кажутся на 30% больше, чем они есть на самом деле. Столь высокая степень искажения вызывает двоение, если сильная линза имеется только для одного глаза, и нарушение равновесия тела - при наличии сильных линз для обоих глаз.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДАЖЕ МЯГКИХ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ ТРЕБУЕТ ТВЕРДОЙ РУКИ!
Функции хрусталика могут взять на себя контактные линзы, которым при условии хорошей переносимости следует отдать предпочтение перед допотопными очками с толстыми стеклами, поскольку они позволяют в большой степени улучшить зрение; искажение при этом составляет всего 6%. Однако контактные линзы (и прежде всего так называемые твердые линзы) могут вызывать раздражение и боль в глазах, особенно у пациентов с повышенной сухостью глазных яблок или аномалиями век. Недавно созданные мягкие линзы длительного пользования являют собой значительный прогресс в этом отношении. Их можно носить, не снимая, в течение нескольких недель или месяцев; затем их извлекают, промывают и вставляют снова. Тот факт, что контактные линзы (как твердые, так и мягкие) приходится время oт времени снимать, представляет собой серьезный недостаток, особенно для по¬жилых людей, у которых координация движений с возрастом становится хуже и могут дрожать руки. Правда, если пациент носит линзы, не снимая, несколько месяцев, он при необходимости промыть их может каждый раз обращаться к врачу.
Хочу сделать одно предупреждение относительно подобных линз. Под воздействием определенных факторов окружающей среды в них может снизиться содержание жидкости, что чревато повреждением глаза, ибо линза, уменьшаясь в размере, начинает сдавливать его. Предрасполагающими факторами
являются частые и длительные авиапутешествия (ведь в самолете сухой воздух), попадание в глаза теплого воздуха при сушке волос феном, сильный ветер. Постоянное применение антигистаминных препаратов по поводу аллергии также может приводить к высыханию контактных линз. Важно помнить следующее; если в глазах возникают зуд, жжение, боль или явные признаки воспаления, надо снять линзы и немедленно обратиться к офтальмологу.
ВНУТРИГЛАЗНАЯ ЛИНЗА: В ЧЕМ СУТЬ РАЗНОГЛАСИЙ
Мы подошли теперь к оптимальному методу коррекции зрения: во время операции по поводу удаления катаракты в глаз вставляется постоянная пластиковая линза. Такую линзу не следует путать с контактной. Несмотря на существенные преимущества, применение подобных внутриглазных линз (или искусственных хрусталиков) на первых порах имело немало осложнений. Многим пациентам требовалась повторная операция, иногда даже неоднократно. Линза могла стать источником инфекции и вызывала раздражение и воспаление глаза; тогда ее приходилось удалять, что в некоторых случаях приводило к потере глаза; короче, осложнений и неприятностей было множество. Осложнения были обусловлены несовершенством хирургической методики, недостатками в конструкции линз, слабым контролем за качеством их изготовления. Одни линзы имели заостренные края, другие - разрушались внутри глаза, третьи - были недостаточно простерилизованы в процессе производства. Прибавьте к этому еще и то, что некоторые врачи, не желая отставать от своих конкурентов, начали применять данный метод, ознакомившись с ним лишь в общих чертах на краткосрочных курсах, - и вам станет ясно, что плачевные результаты новой практики были предопределены. Сейчас положение значительно улучшилось. Установлен, например, гораздо более строгий контроль за качеством изготовления линз. Фактически единственное, что должно вас беспокоить, это квалификация хирурга, имплантирующего линзу. К счастью, все меньше врачей пытаются овладеть данной методикой на двухдневных выездных семинарах (диплом «выходного дня»), В настоящее время при правильном проведении операции успешный результат достигается в 90-95% случаев. В итоге появилось заключение компетентной комиссии Национального офтальмологического института, гласящее, что внутриглазные линзы «имеют существенные преимущества» перед другими методами восстановления зрения и их имплантация «почти стать же безопасна, как собственно удаление катаракты».
ХРУСТАЛИК И ВТОРАЯ МИРОВАЯ ВОЙНА
Вам, вероятно, небезынтересно будет узнать, каким образом внутриглазная линза появилась впервые. Во время второй мировой воины несколько военных летчиков союзных стран получили ранения глаз осколками разбитых пулями защитных шлемов. Один особенно наблюдательный английский офтальмолог отметил, что эти мельчайшие пластиковые осколки, засевшие в глазном яблоке, не вызывали признаков раздражения последнего и, следовательно, их можно было не извлекать. Спустя много лет один из его ассистентов во время обычной операции по удалению катаракты заметил, что неплохо было бы иметь возможность замены хрусталика искусственной линзой, которая не отторгалась бы тканями глаза. Офтальмолог, вспомнив свои наблюдения военного времени, начал целенаправленные поиски материала, пригодного для изготовления искусственного хрусталика. Поиски долго оставались безуспешными, однако позднее один из голландских офтальмологов, продолживший его дело, предложил собственный вариант искусственного хрусталика, послуживший прототипом для всех современных линз.
ПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ХРУСТАЛИКА
Применение внутриглазных линз не всегда целесообразно, и прежде чем согласиться на данную операцию, следует взвесить все обстоятельства и учесть ряд критериев. Итак, в следующих случаях вы должны серьезно подумать, необходима ли вам имплантация хрусталика:
а) когда зрение потенциально сохранено только для одного глаза (если с линзой что-нибудь случится, вы рискуете полностью лишиться зрения, потеряв единственный зрячий глаз);
б) при поражении глаза вследствие сахарного диабета;
в) если у вас когда- либо наблюдалась отслойка сетчатки;
г) при глаукоме.
Хотя в перечисленных выше случаях возможны исключения, окончательное решение в подобных ситуациях остается за компетентным специалистом, к которому вы и должны обратиться за дополнительной консультацией.
СНАЧАЛА ЯПОНЦЫ, ПОТОМ РУССКИЕ, А ТЕПЕРЬ АМЕРИКАНЦЫ, НО НАДЕЖНО ЛИ ЭТО?
В продолжение нашего разговора об офтальмологических операциях я расскажу еще об одной возможной операции, по поводу которой вам обязательно нужно получить второе квалифицированное мнение. Она известна под названием «радиальная кератотомия».
Данная операция представляет собой хирургический метод лечения близорукости. Традиционно ого нарушение зрения корригируется очками. Однако 30 лет назад один японский врач предложил исправлять близорукость хирургическим путем, избавляя пациента таким образом от необходимости носить очки. Хотя через 10 лет после проведения этой операции почти всем пациентам доктора Salo пришлось сделать пересадку роговицы для предотвращения полной слепоты, один из советских офтальмологов, взяв за основу идею японского врача, создал новый хирургический метод. Он состоит в следующем: под местной анестезией производят ряд (от 8 до 16) надрезов роговицы, что приводит к уплощению центральной части глазного яблока и снижению степени близорукости.
Вскоре американские специалисты и офтальмологи других стран начали использовать и совершенствовать эту методику, делая ее доступной большому числу пациентов с миопией. Цель данного хирургического вмешательства - исключить необходимость ношения очков или контактных линз. Конечно, это не могло не привлечь всеобщего внимания. Интерес был настолько велик, что Национальный офтальмологический институт финансировал пятилетнюю программу клинических исследований под названием PERK 1 в восьми офтальмологических центрах США. Точное следование методике и технике операции позволяло объективно оценить результаты исследований. Были сделаны следующие выводы: радиальная кератотомия в большинстве случаев эффективна, иногда даже слишком, ибо у пациентов, раньше страдавших близорукостью, через некоторое время после операции развивалась дальнозоркость. Другими словами, операция может приводить к замене одного нарушения зрения другим.
Каково мое личное мнение относительно радиальной кератотомии? Обычно я не рекомендую ее своим пациентам. Если вам предлагают эту операцию, проконсультируйтесь еще раз с другим специалистом.
ИТАК, О ЧЕМ НУЖНО ПОМНИТЬ
Ежегодно в США производится более 500 ООО операций по поводу удаления катаракты. В настоящее время офтальмологи располагают новыми и простыми в выполнении методами, о которых вы должны иметь представление. При решении вопроса о хирургическом вмешательстве целесообразно и даже необходимо, проконсультировавшись с другим офтальмологом, получить второе мнение относительно оптимального для вас способа удаления катаракты.
В решении вопроса о сроке операции прерогатива выбора в большинстве случаев должна принадлежать пациенту. Эта операция редко бывает неотложной; се следует производить в том случае, когда снижение зрения существенно нарушает образ жизни пациента. Помните, однако, что катаракта-лишь одна из возможных причин ухудшения зрения.
После удаления пораженного хрусталика глаза его функции должны быть тем или иным образом заменены - при помощи очков с толстыми стеклами (наименее удачная замена), контактных линз (что уже лучше, но иногда бывает трудно вставлять и вынимать их) или линз, имплантированных в ткани глаза при удалении катаракты. Имплантация линзы требует высокой квалификации хирурга, при ее выполнении необходимо соблюдать особую осторожность.
Радиальная кератотомия, осуществляемая с целью коррекции близорукости, сейчас широко доступна. Успешное се проведение избавляет пациента от ношения очков или использования контактных линз. У многих врачей, однако, все еще имеются сомнения относительно применения данного метода, особенно в том, что касается долгосрочного прогноза. Поэтому не следует бездумно соглашаться на такую операцию, надо обязательно получить второе мнение по поводу целесообразности ее проведения.
С марта по октябрь - на даче, на речке (Ахтуба) или брожу по Волго-Ахтубинской пойме. В наших краях грибы не собирают, их ищут. А поиск грибов - где-то прочитал - равносилен упражнениям для глаз профессора Жданова.
Только ежевика, и то является злостным сорняком на даче.
