Предисловие ...................................................................... 3
Глава 1. Электрофизические основы электрокардиографии....................4
Биоэлектрические явления в сердечной мышце .......................... 4
Логика графического отображения электрофизических
процессов в сердце ............................................................................. 7
Принципы отведения биотоков сердца с учетом полярности
тела....................................................................................................10
Глава 2. Электрокардиографические отведения и их информативность .. 12
Двухполюсные отведения от конечностей ................................. 12
Однополюсные отведения от конечностей................................. 15
Грудные отведения .......................................................................... 17
Глава 3. Нормальная электрокардиограмма .............................................20
Векторная концепция формирования электрокардиограммы ... 20
Введение в векторный анализ................................................20
Форма комплекса QRS в отведениях от конечностей и
факторы, ее определяющие...................................................21
Форма комплекса QRS в грудных отведениях и факторы,
ее определяющие.....................................................................29
Зубцы, интервалы и сегменты нормальной
электрокардиограммы.................................................................31
Зубец Р .........................................................................................32
Интервал Р—Q(R)......................................................................33
Зубец Q .........................................................................................33
Зубцы R и S .................................................................................34
Сегмент RS—Т ........................................................................... 36
Зубец Т ..........................................................................................36
Интервал Q—Т ...........................................................................37
Зубец U .........................................................................................38
Глава 4. Электрокардиографические признаки гипертрофии
предсердий и ж елу до чко в .......................................................... 39
Гипертрофия предсердий.............................................................. 39
Гипертрофия левого предсердия.............................................39
Гипертрофия правого предсердия...........................................40
Гипертрофия обоих предсердий.............................................41
Гипертрофия желудочков...............................................................41
Гипертрофия левого желудочка..............................................43
Гипертрофия правого желудочка............................................47
Гипертрофия обоих желудочков..............................................52
Глава 5. Изменения электрокардиограммы при аритмиях сердца ........ 53
Номотопические аритмии..............................................................54
Синусовая тахикардия...............................................................54
Синусовая брадикардия............................................................55
Синусовая аритмия .................................................................... 57
Синдром слабости СА-узла......................................................57
Пассивные эктопические аритмии................................................. 59
Миграция всщителя ритма по предсердиям............................60
Предсердные ритмы.....................................................................60
Ритмы из АВ-соединения...........................................................61
Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм...........................62
Активные эктопические аритмии...................................................63
Экстрасистолия.............................................................................64
Пароксизмальная тахикардия.................................................... 74
Мерцание (фибрилляция) и трепетание предсердий ...... 82
Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков ........... 86
Глава 6. Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости 89
Синоатриальные блокады .................................................................90
Внутрипредсердная блокада.............................................................91
Атриовентрикулярные блокады.......................................................92
Неполная АВ-блокада I степени.............................................93
Неполная АВ-блокада II степени............................................93
АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада).........................95
Блокады ножек (ветвей) проводящей системы Гиса...................96
Блокады левой ножки пучка Гиса ............................................ 97
Блокады правой ножки пучка Гиса...................................... . 99
Комбинированные блокады ножек (ветвей) пучка Гиса .... 100
Синдромы преждевременного возбуждения желудочков ...... 101
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта .............................. 102
Синдром Клерка—Леви—Критеско......................................103
Глава 7. Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца ... 104
Введение в электрокардиографическую диагностику ИБС .... 104
Изменения ЭКГ при ишемии, повреждении и некрозе.......... 107
Ишемия миокарда..................................................................... 110
Ишемическое повреждение .................................................... 114
Некроз, или инфаркт..................................................................122
Динамика электрокардиограммы при крупноочаговом
инфаркте миокарда..................................................................... 130
Острейшая стадия.................................................................... 131
Острая стадия............................................................................ 132
Подострая стадия..................................................................... 133
Рубцовая стадия........................................................................ 134
Субэндокардиальный инфаркт миокарда .................................. 136
Мелкоочаговый инфаркт и очаговая дистрофия миокарда .... 139
Приложение.................................................................................................... 144
Основная литература..................................................................................... 147

В электрофизиологическом отношении клеткам миокарда свойственны три чередующихся состояния: покой, или поляризация, возбуждение, или деполяризация и восстановление потенциала покоя, или реполяризация. Каждое из них связано с ритмичной перезарядкой внутри- и внеклеточной среды вследствие чрезмембранной миграции К+, Na+, Са²+и СI+.
( тут нужно уточнять, в книге всё расплывчато, при оцифровке и вставка символа нет у меня маленького плюса и вообще там плюс или нет под вопросом. )
Будучи строго упорядоченной, она создает конкретную ионную основу трансмембранно­
го потенциала* в разные фазы электрической эволюции клетки.
*Трансмембранный потенциал — измеренный в милливольтах ток между наружной и внутренней сторонами клеточных мембран, которые всегда имеют противоположный по знаку заряд.

Поскольку на практике отведение токов сердца осуществляется с поверхности тела, для регистрации доступны лишь те электрические явления, которые проистекают на внешней стороне мембран миокардиоцитов. Они и должны интересовать нас в первую очередь.
В покое клеточные мембраны поляризованы таким образом, что их наружная сторона, а значит, поверхность одиночных мышечных волокон и миокарда в целом заряжены положительно.
Следовательно, “поверхностная” разность потенциалов как непременное условие появления тока отсутствует.
Деполяризация, или активация клетки под влиянием электрического импульса, приводит к перезарядке мембран: внешняя сторона возбужденного участка (клетки, волокна, всего миокарда) приобретает отрицательный заряд. Его появление и стремительное распространение, сопровождающееся нейтрализацией положительного заряда покоя, создает разность потенциалов и формирует электродвижущую силу (ЭДС) — ток деполяризации (“минус гонит перед собой плюс”). По завершении деполяризации
разность потенциалов исчезает, так как вся поверхность миокарда становится электроположительной.
Сущность реполяризации заключается в восстановлении готовности к очередному возбуждению, т.е. в реставрации положительного заряда внешней стороны клеточных мембран. Постепенное замещение им отрицательного заряда вновь создает ЭДС —
на этот раз ток реполяризации (“плюс гонит перед собой минус”).
Если обратиться к физике, де- и реполяризация являют собой типичные примеры диполя. Под диполем понимают сосуществование и перемещение двух равных по величине, но разных по знаку зарядов, находящихся на бесконечно малом расстоянии друг от друга.
Под влиянием импульса возбуждения в сердце начинает функционировать бесчисленное количество микродиполей одиночных мышечных волокон — элементарных источников ЭДС. Суммируясь, они образуют все более укрупняющиеся макродиполи отдельных фрагментов миокарда, камер сердца и в конечном итоге образуют единый сердечный диполь и ЭДС всего сердца.
Свойством генерировать электрический импульс возбуждения наделены специализированные, так называемые пейсмекерные клетки* (ПК) проводящей системы сердца.
* От англ. Packe-macker — водитель.
Способность к самоактивации, известная под названием автоматизма, принципиально отличает их от сократительных клеток миокарда. Последние, обладая возбудимостью, активизируются только под влиянием импульсов, исходящих из ПК.
Наивысший автоматизм присущ синоатриальному узлу (СА-узлу), который подавляя более низкие автоматические потенции подлежащих ПК, в норме выступает в качестве водителя ритма или центра автоматизма I порядка. Нижерасположенные ПК — в
предсердиях, атриовентрикулярном соединении (АВ-соединении), желудочках — выступают как пассивные проводники возбуждения. В физиологическом смысле они являются резервными (“аварийными”) источниками импульсообразования, или центрами автоматизма II и III порядка.
Деполяризация и реполяризация содержат ряд важных для понимания генеза ЭКГ особенностей. Нельзя, чтобы они ускользнули от Вашего внимания.
Стартовав в СА-узле, импульс возбуждения активирует вначале правое, затем левое предсердия и после небольшой задержки в АВ-соединении по системе Гиса передается желудочкам. На их территории раньше всего деполяризуется межжелудочковая пере­
городка, причем первыми получают отрицательный заряд ее отделы, обращенные к левому желудочку. Следовательно, возбуждение охватывает перегородку слева направо. Далее электрический импульс достигает стенок желудочков. Их деполяризация начинается с внутренней субэндокардиальной области, где ветвятся терминали проводящей системы — волокна Пуркинье, и распространяется к эпикарду. Таким образом, возбуждение стенок желудочков происходит в направлении изнутри кнаружи.
В целом прослеживается следующая генеральная тенденция деполяризации миокарда — сверху вниз и справа налево.
После окончания деполяризации, в финале которой происходит сокращение желудочков, начинается процесс реполяризации.
В этой связи обратим внимание на существенную деталь. Вопреки логике, но в соответствии с электрофизическими особенностями, первыми восстанавливают положительный заряд те отделы миокарда, которые возбудились последними, т.е. субэпикардиальные слои. Следовательно, реполяризация желудочков осуществляется снаружи кнутри.
Из всего вышесказанного вытекает, что ЭДС, возникающая при активации сердца, характеризуется не только количественным значением — напряжением тока, но и направлением, т.е. представляет собой векторную величину. Из курса физики Вам
должно быть известно, что вектор изображается отрезком прямой в виде стрелки. Если
речь идет об электрическом векторе, основание стрелки соответствует отрицательному
полюсу диполя, а вершина —положительному. Длина стрелки выражает количественное значение ЭДС. Понятиями “вектор тока” или “вектор ЭДС” мы и будем чаще всего оперировать в дальнейшем.

Рис. 1. Электрокардиографический комплекс
Строгая последовательность электрического цикла запечатляется на ЭКГ серией зубцов, которые обозначают латинскими буквами Р, Q, R, S, Т и U (рис. 1). Зубцы Р и T могут быть направлены как вверх, так и вниз; зубец R — только вверх, а зубцы Q и S толь­
ко вниз, причем первый предшествует R, а второй следует за ним.
Каждый зубец ЭКГ, за исключением U, несет вполне конкретную информацию. Зубец Р отражает деполяризацию предсердий, Q — межжелудочковой перегородки, R и S — стенок желудочков.
Отрезок прямой до начала зубца Т соответствует периоду полного охвата желудочков возбуждением, а сам зубец Т — фазе их реполяризации*. Поскольку реполяризация протекает заметно медленней деполяризации, зубец Т отличается от узких и остроконечных зубцов Q, R и S закругленной вершиной и большей шириной. Зубец U выявляется довольно редко. Его происхождение и клиническое значение не выяснены. Тетраду зубцов Q, R, S и Т называют желудочковым комплексом; в ней различают начальную (QRS) и конечную (S—Т и Т) части.

Итак, вы осведомлены, что понятия “деполяризация” и “реполяризация” ассоциируются с появлением ЭДС, обусловленной наличием в миокарде участков, несущих противоположные заряды. Знакомо Вам и положение, согласно которому ЭДС является
векторной величиной. Подчеркнем еще раз, что электрический вектор всегда ориентирован от минуса к плюсу, или применительно к сердцу — от возбужденных (-) к покоящимся (+) отделам миокарда.

*Реполяризация предсердий не находит отражения на ЭКГ, так как по времени наслаивается на деполяризацию желудочков.

Теперь элементы новой информации.
1. Для того чтобы уловить ЭДС, нужны два электрода, установленные в разнозаряженных точках тела, а чтобы ее записать, достаточно одного — любого из них. В электрокардиографии в качестве активного, или записывающего, избран положительный
электрод, соединенный со знаком “плюс” гальванометра. Именно “из под его пера” выходит ЭКГ той конфигурации, которая воспроизведена на рис. 1.
2. Полярность зубцов ЭКГ подчиняется следующему правилу, которое называют основным законом электрокардиографии: если вектор тока положительным полюсом направлен в сторону активного электрода, регистрируется колебание вверх —положительный зубец; при противоположном направлении вектора регистрируют колебание вниз — отрицательный зубец.
Образно говоря, в первом случае электрод улавливает “наступающий” (+), во втором — “отступающий” (-) вектор ЭДС.

Рис, 2. Схема графического отображения деполяризации и рсполяризации изолированного фрагмента стенки желудочка (пунктирные стрелки — направление движения волн деполяризации и реполяризации; сплошные стрелки — направление векторов тока де- и реполяризации).
Ознакомимся с этим правилом на примере де- и реполяризации произвольно взятого фрагмента стенки желудочка (рис. 2).
По существу нам предстоит преломить на практике то, что из теории уже известно. Отсюда неизбежны повторы.
Во время диастолы вся поверхность мышцы сердца несет положительный заряд, в силу чего электрод, расположенный над эпикардом (в реальности — на кожных покровах), тока не регистрирует. Записывается так называемая “нулевая” или изоэлектрическая линия (рис. 2, а).
В ходе деполяризации раньше всего электроотрицательность обретают субэндокардиальные слои стенки желудочка (рис. 2, б).
Между ними и остальными отделами миокарда, пока сохраняющими положительный заряд, возникает разность потенциалов, т.е.
ЭДС. Волна возбуждения распространяется к эпикарду (пунктирная стрелка); так же (от минуса к плюсу) нацелен и вектор тока (сплошная стрелка). В соответствии с приведенным выше правилом электрод регистрирует отклонение вверх — восходящее колено зубца R.
Когда возбуждение пронизывает всю толщу стенки желудочка, разность потенциалов, а вместе с ней и ЭДС, исчезает: нисходящее колено зубца R опускается до уровня “нулевой” линии (рис. 2, в).
Некоторое время тотальная электроотрицательность сохраняется, после чего наступает очередь репопяризации. Если учесть, что вначале положительный заряд восстанавливают внешние отделы миокарда, вырисовывается следующая картина (рис. 2, г):
фронт реполяризации движется к эндокарду (пунктирная стрелка), но направление вектора ЭДС остается прежним — в сторону активного электрода (сплошная стрелка). Поэтому вновь записывается колебание вверх — на этот раз зубец Т.
На приведенной схеме, естественно, фигурируют не все зубцы ЭКГ, поскольку речь идет об изолированном участке стенки желудочка. В целом сердце все обстоит сложнее.

С известным допущением сердце можно рассматривать как точечный источник тока — единый сердечный диполь, создающий в окружающей среде (теле) электрическое поле.
Во фронтальной плоскости пространственным отображением ЭДС сердца, или единого сердечного диполя, является результирующий вектор деполяризации — итог алгебраической суммы множества разнонаправленных векторов ЭДС элементарных микродиполей, коими являются одиночные мышечные волокна. Схематично формирование результирующего вектора можно представить в виде поэтапного процесса. В ходе непрерывного алгебраического сложения из ЭДС микродиполей формируются все более укрупняющиеся суммарные на данный момент возбуждения векторы ЭДС отдельных участков миокарда, перегородки, правого и левого желудочков и, наконец, результирующий вектор деполяризации — графический символ единого сердечного диполя.
Результирующий вектор деполяризации желудочков именуют
электрической осью сердца.
В норме электрическая ось сердца располагается примерно под углом в 60° к горизонтальной линии, проведенной через условный электрический центр сердца. Она почти совпадает с направлением анатомической оси и подобно ей (либо вслед
за ней) может занимать более горизонтальное или более вертикальное положение.
Примем это к сведению, а пока обратим внимание на рис. 3.

Рис. 3. Электрическое поле сердца (стрелкой помечено направление электрической
оси сердца; I — линия нулевого потенциала)

По условной границе между отрицательным и положительным полюсами сердечного диполя, перпендикулярно к электрической оси проходит линия нулевого по­
тенциала. Электрод, расположенный в этой позиции, сначала “встречает” вектор

ЭДС (колебание вверх), а затем “провожает” его (колебание вниз).
При этом амплитуда положительного и отрицательного колебаний одинакова, т.е. их алгебраическая сумма равна нулю — “нулевой” или изопотенциальный комплекс.
Линия нулевого потенциала делит электрическое поле сердца и соответственно тело на отрицательно и положительно заряженные половины. Первая расположена вправо от нулевой линии, вторая — влево от нее.
ЭКГ можно записать, соединив с гальванометром любую пару точек тела, несущих неодинаковый заряд. На практике используют те, которые удобны для наложения электродов и дают наибольшую разность потенциалов. Таковыми являются правая рука,
левая рука и левая нога.*
Нетрудно заключить, что правая рука находится в поле отрицательного заряда, а левая рука и левая нога — в поле положительного. Такова естественная полярность тела, которую дублируют электроды, соединяемые в зависимости от места их наложения только с анодом (+) или только с катодом (-) регистрирующего прибора. Вот почему к электродам присоединяются маркированные провода: к электроду на правой руке — красного цвета, на левой руке — желтого, на левой ноге — зеленого и на правой
ноге — черного (заземление).
Теория сердечного диполя с учетом полярности тела наиболее полно представлена концепцией равностороннего треугольника В.Эйнтховена. Она и легла в основу первых отведений ЭКГ.

* При наложении электродов на руки не играет роли, крепятся ли они на запястье, предплечье или плече. Решающим фактором оказывается полярность тела в месте отхождения конечности от туловища. Сама по себе рука (как и нога) лишь выполняет функцию пассивного проводника возбуждения (наподобие проволоки).
Практически не имеет значения, на какую ногу помещается активный электрод, ибо обе несут почти одинаковый потенциал. Не меняет рисунка ЭКГ и перемещение электрода на лонное сочленение. Однако в целях унификации метода активный электрод следует располагать на левой голени.

Двухполюсные отведения, вошедшие в историю и лексику электрокардиографии как стандартные, или классические, были предложены В.Эйнтховеном в 1908 г. Они исследуют электрическую активность сердца во фронтальной плоскости и предполага­
ют следующее попарное подключение электродов:
I отведение — правая рука (-) и левая рука (+),
II отведение — правая рука (-) и левая нога (+),
III отведение — левая рука (-) и левая нога (+).
Уместно пояснение, касающееся III отведения. Как следует из рис. 3, обе левые конечности находятся в положительном поле сердца. Но левая рука ближе прилежит к отрицательно заряженной половине тела. Следовательно, ее положительный заряд
меньше, чем левой ноги. Поскольку двухполюсные отведения предполагают разную полярность электродов, отрицательным логично посчитать электрод, помещенный на левой руке (относительный минус). Таким образом, он имеет сменную полярность,
в зависимости от того, в регистрации какого отведения участвует. При регистрации I отведения электрод на левой руке функционирует как положительный. Переключение
тумблера в положение III отведение автоматически делает его отрицательным по отношению к электроду на левой ноге.
Чтобы объяснить механизм образования и форму ЭКГ в каждом из трех отведений, Эйнтховен предложил оригинальное решение (рис. 4). Он уподобил тело человека
равностороннему треугольнику, вершины которого образуют правая рука, левая рука и левая нога (точнее лонное сочленение), а стороны — оси отведений, т.е. условные линии соединяющие электроды. В центре треугольника помещается сердце в виде точечного источника ЭДС. Ее направление — электрическая ось сердца — помечается стрелкой.
Чтобы выяснить информативность двухполюсных отведений, модифицируем треугольник Эйнтховена. Для этого произведем две несложные манипуляции (рис. 5, а).
Во-первых, сместим оси отведений, проведя их через электрический центр сердца; во-вторых, “материализуем” электрическую ось, изобразив вместо нее фронтальный разрез сердца. Поступив таким образом, мы получим трехосевую систему координат Бейли, где оси отведений разделяются углами в 60°. Каждая ось состоит из положительной и отрицательной половин соответственно полярности электродов, к которым они примыкают.
Чтобы получить наглядное представление о топической информативности двухполюсных отведений, необходимо учесть два обстоятельства.
1. Активным, а в данном контексте — информирующим, является положительный электрод.
2. Любое отведение результирует динамику ЭДС одновременно всех камер и стенок сердца. И тем не менее каждое отведение имеет свои приоритеты В конечном итоге наиболее чутко, полно и точно активный электрод улавливает биопотенциалы тех отделов миокарда, которые обращены непосредственно к нему. На этом принципе и базируется топическая диагностика поражений сердца.

Рассмотрим рис. 5, а с интересующих нас позиций. Если информативность отведений определяется локализацией положительного электрода, вырисовывается следующая картина.
1 отведение точнее всего регистрирует изменение потенциала боковой стенки левого желудочка за исключением ее высоких отделов. II отведение зондирует весь миокард вдоль продольной оси и именно поэтому не имеет самостоятельной диагностической ценности. Как “отведение-свидетель” оно лишь подтверждает отклонения ЭКГ, которые обнаруживаются либо в I, либо в III отведениях. III отведение характеризует состояние биоэлектрической активности, во-первых, правого желудочка, во-вторых, задне-диафрагмальных (нижних) отделов левого желудочка. Примем это за аксиому, пока не задаваясь вопросом, как отличить одно от другого.

Рис. 4. Схема равностороннего треугольника Эйнтховена

Рис. 5. Информативность отведений от конечностей: а — трехосевая система
координат; 6 — шестиосевая система координат.