Михаил Гельфанд.

КОВИД ПО ЗАРАЗНОСТИ ДОГНАЛ ВЕТРЯНКУ?

- Михаил Сергеевич, на днях зарубежные СМИ обнародовали новые данные CDC - американского центра по контролю и профилактике заболеваний. Специалисты предупреждают: дельта-штамм коронавируса домутировал до того, что по уровню заразности сравнялся с ветрянкой. Как бы вы оценили такое заявление? Значит ли это, что пандемия будет нарастать все большими темпами?

- То, что новые варианты коронавируса быстрее передаются между людьми, чем исходный штамм, стало ясно еще весной. По уму, эпидемиологические меры должны быть довольно жесткими. В ситуации, когда большинство населения не привито и не собирается, единственный способ избежать дополнительных болезней и смертей – это карантин. Но на это никто не пойдет. Поэтому эпидемия будет набирать силу, люди будут болеть и умирать.

- Есть мнение, что нас ждет нечто еще более опасное, чем нынешний штамм. Вы с этим согласны?

- Надо различать заразность и летальность. Это разные свойства вируса. Когда появляются штаммы с большей вероятностью передачи, они получают эволюционное преимущество и распространяются.

- То есть для вируса выгодно быть более заразным, но становиться смертоноснее невыгодно - так?

- Когда мы говорим «вирусу выгодно», нужно понимать, что у него нет свободы воли. Нет комитета вирусов, который решает: а куда бы нам, ребята, пойти, в каком направлении мутировать? Это чисто вероятностный процесс. Но он хорошо описывается классическими, еще от дедушки Дарвина идущими представлениями о том, как работает эволюция. Варианты вируса, которые более опасны для человека, повышают летальность, эволюционного преимущества не имеют. Но случайности тоже играют роль. Поэтому такие варианты (более смертоносные. - Ред.) вполне могут появиться.
ТРИ ГЛАВНЫХ БОНУСА ВАКЦИНАЦИИ

- Новые данные появляются чуть ли не каждый день, и люди переживают: сработает ли прививка с учетом непрерывных изменений вируса? Что известно на сегодня об эффективности вакцин против штаммов-мутантов?

- Данные говорят нам о том, что вакцина «Спутник V» действительно помогает не заболеть. Даже с учетом новых штаммов. При этом вакцина «пробивается», то есть привитый человек, тем не менее, может заболеть. Но этот шанс на много порядков меньше, чем если бы вы не вакцинировались.

Второй момент: даже заболевшим вакцина помогает не умереть и, скорее всего, избежать долгосрочных неприятных последствий (постковида. - Ред.). Наконец, вакцинирование помогает окружающим. От доли привитых граждан зависит развитие эпидемии. Если эта доля достаточно велика, то инфекция не распространяется дальше. Есть люди, которые не могут вакцинироваться по медицинским показаниям - их жизнь буквально зависит от всех нас. Если же в обществе большая доля вакцинированных или переболевших и в то же время много людей, чей иммунитет с вирусом не встречался, то это ровно та ситуация, когда эволюционно возникают наилучшие предпосылки для появления новых вариантов вируса, способных «пробивать» иммунитет.

Сейчас мы с вами как раз в таком положении. Часть людей вакцинировалась, а часть нет - фактически это биореактор для появления новых штаммов коронавируса.
МАСКИ ДЛЯ ПРИВИТЫХ - ПЛАТА ЗА БЕЗОПАСНОСТЬ

- Когда мы говорим, что привитые люди могут заражаться и заболевать, встает вопрос: насколько активно они в это время будут передавать вирус окружающим? Наш Роспотребнадзор отменил ПЦР-тесты при возвращении из-за границы для вакцинированных, объяснив, что такие люди редко и слабо выделяют вирус, если сами подхватили его. А вот американские ученые недавно заявили, что при новом дельта-штамме привитые в случае заражения выделяют вирус в окружающую среду так же интенсивно, как и не вакцинированные. Поэтому в США принято решение, что привитые должны носить маски точно так же, как и все остальные. В России после вакцинации люди надевают маски редко и неохотно. Что вы об этом думаете?

- К сожалению, есть большое количество вопросов, на которые у нас нет точных ответов, потому что нет статистики. Вариант «Дельта» появился весной. Мы не успели набрать статистику, насколько он опасен. Человеку трудно жить в ситуации, когда даже авторитеты не знают. Но это наша реальность. В такой ситуации лучше ошибаться в сторону осторожности. Носить маски надо. Я ношу, хотя я привился. Это неудобно, но это очень маленькая плата за безопасность.

- Израильский Минздрав сообщил, что вакцина Pfizer, которой привито большинство населения, защищает от заражения штаммом «Дельта» на 39%. Что мы знаем в этом плане о «Спутнике»?

- Российских данных по этому вопросу вообще нет. Их надо собирать. В то же время хочу уточнить: то, что Pfizer эффективна против заражения «Дельтой» на 39% - пока предварительныне данные. Вместе с тем известно, что эта вакцина на 88% защищает от госпитализации и на 91% - от тяжелого течения болезни при заражении индийским штаммом. Со «Спутником», по-видимому, похожая ситуация. Это хорошая вакцина. Другое дело, что пиар у «Спутника» был ужасный. Когда по телевизору рассказывали, что мы самые лучшие, только у нас есть настоящая вакцина. А про зарубежные вакцины - сплошные кошмары. Такая информационная кампания вызывает недоверие ко всем вакцинам сразу, включая «Спутник». Это был колоссальный провал публичного сопровождения кампании по вакцинации.

- Наши слушатели спрашивают: от чего зависит разная реакция на вакцину «Спутник V»? Кто-то вообще ничего не почувствовал после укола, а кто-то лежит несколько дней в состоянии, похожем на тяжелый грипп.

- Качественной медицинской статистики на этот счет сегодня нет. Ни по одной из вакцин в мире. Но мы понимаем, что поствакцинальные реакции связаны с индивидуальными особенностями иммунитета. Причем, по-видимому, нет связи между тем, насколько сильной была реакция после прививки и насколько «хороший» иммунитет установился.

Надо понимать: вакцина сама по себе вещь небезобидная. Мы сравниваем риски осложнений от прививки. Это полный интервал – от того, что ничего не произошло, до того, что у человека день или два высокая температура. Тяжелые осложнения крайне редко тоже бывают при вакцинировании. Но мы должны сравнивать эти риски с угрозой заболеть, получить ковид в тяжелой форме и умереть. Либо после выздоровления долго страдать от последствий болезни. И вот такая угроза несопоставимо сильнее, чем риск от вакцинации. Однако об этом официально никто не говорит, не объясняет. А люди видят, что сосед два дня лежит влежку после вакцины. И у человека возникает ощущение, что его обманывают. Об этом надо говорить честно: да, может быть достаточно сильная поствакцинальная реакция. Но она будет кратковременной и пройдет, а защита останется.
Будем жить с ковидом, как с гриппом?

- Михаил Сергеевич, вирус и вакцинация от него теперь останутся с нами навсегда?

- С биологической точки зрения, исходя из того, что мы знаем сейчас, вирус останется и будет циркулировать. Даже если мы уговорим всех наших сограждан привиться, во что я не верю, у нас останется большая чудесная Африка, и оттуда будут вылетать самолеты время от времени. Скорее всего, коронавирус будет циркулировать все время. И продолжится возникновение новых штаммов, которые будут преодолевать иммунную защиту от предыдущих вакцин. Но и вакцины будут развиваться. Вирус будет убегать от нас, а мы - его догонять.

Похоже, что будет регулярная прививка от SARS-CoV-2 и от его новых вариантов, которая позволит держать эпидемию на не таком ужасном уровне, какой он сейчас.
+60

Читайте на WWWKP.RU: https://www.kp.ru/daily/28313/4455438/

Контекст испытания вполне «жизненный» - в семье заболел один человек. Возможно ли существенно снизить риск заболевания/заражения для остальных членов семьи с помощью пассивной иммунопрофилактики? Судя по опубликованным результатом это возможно, не со 100-процентной, но с довольно высокой эффективностью – более 80%. Препарат моноклональных антител, который испытывался (REGEN-COV, ранее – REGN-COV2) это cмесь двух человеческих моноклональных антител против относительно отдалённых эпитопов RBD белка S (их международные непатентованные названия – casrivimab и imdevimab). Это именно тот «коктейль», который использовали при лечении COVID-19 у президента Трампа (подробнее здесь: https://prof-afv.livejournal.com/44610.html ). Тогда это наделало много шума, но результаты клинических испытаний REGEN-COV дали неоднозначные результаты. Пока на этот препарат есть только временное разрешение FDA (EUA) с довольно узкой сферой применения: для лечения COVID-19 у пациентов старше 12 лет и весом не менее 40кг, с лёгкими и среднетяжелыми формами заболевания и при высоком риске развития тяжёлого COVID-19; введение внутривенное. При этом FDA не разрешил применение REGEN-COV у госпитализированных больных COVID-19 и у пациентов с COVID-19, нуждающихся в кислородной терапии.
Данные, опубликованные в статье, значительно расширяют диапазон применения REGEN-COV. Во-первых, теперь речь идёт не о лечении, а о профилактике. Во-вторых, для профилактического применения REGEN-COV вводится не внутривенно, а подкожно, причём, однократно, что значительно упрощает использование этого препарата.
Схема испытания проста – если в семье, проживающей вместе (домохозяйство), обнаруживается больной COVID-19, все ПЦР-отрицательные члены семьи получают либо REGEN-COV, либо плацебо. Попадёт ли домохозяйство в группу REGEN-COV или плацебо решается случайным образом. Далее в течение 28 дней отслеживаются значимые исходы (заражение SARS-CoV-2, развитие COVID-19, степень тяжести заболевания, длительность заболевания и др.).
В реальности, конечно, всё значительно сложнее. В этом испытании участвовало 112 медицинских центров в трёх странах – США, Румыния, Молдавия. Это предполагает сложную логистику, которая должна обеспечить единый стандарт для испытания. В статье методическая сторона детально описана и придраться вроде бы не к чему (по крайней мере, при быстром прочтении, в детали приложения я не заглядывал). Правда, жизненный опыт подсказывает мне, что соблюсти еденные стандарты в американских, румынских и молдавских центрах испытания трудно. Надеюсь, автором данного исследования это удалось. 
Анализ, вошедший в статью, включает только полностью отрицательные случаи (ПЦР-, антитела -) в период не более 96 часов после обнаружения случая СOVID-19 в домохозяйстве. Таких в группе REGEN-COV было 753 человека, а в группе плацебо – 752 человека. В первой группе СOVID-19 был диагностирован у 11/753 (1,5%), во второй у 59/752 (7,8%). Это соответствует профилактической эффективности 81,4%. Если в учёт принимать только случаи развившиеся в промежутке 14-28 дней после начала профилактики, то эффективность была ещё выше – 92,6%. Однако, если учитывать все зарегистрированные случаи SARS-CoV-2 инфекции, независимо от того с симптомами или без, то профилактическая эффективность была ниже (66,4%), но тоже вполне приличная. Интересно, что у испытуемых заболевших СOVID-19 в группе REGEN-COV, заболевание протекало значительно легче – симптомы исчезали в среднем через 1,2 недели, а у заболевших из группы плацебо это занимало в среднем 3,2 недели. Никаких побочек, ограничивающих применение REGEN-COV выявлено не было.
Эти результаты, безусловно, интересны и настраивают на оптимистический лад относительно потенциала пассивной иммунопрофилактики СOVID-19. Помимо REGEN-COV есть немало других перспективных препаратов (другие моноклональные антитела, нанотела, искусственные антитело-подобные белки). Об этом у меня были посты (см. приложение). Возможностей здесь очень много. Но «бутылочное горлышко» — это клинические испытания. Без них даже самые красивые «цветы» («супер-пупер» продукты биотехнологий) не дадут «плод» (практически применимое лекарственное или профилактическое средство).
Что же касается перспектив конкретно препарата REGEN-COV для профилактики COVID-19.  Разрешение FDA (EUA) для этого применения уже получено (https://www.fda.gov/media/145610/download). Но это очень дорогое удовольствие. Плюс, это испытание не даёт ответа на вопрос о профилактической эффективности REGEN-COV против COVID-19, вызванного нынешними «зловредными» вариантами SARS-CoV-2 (во время проведения этого испытания они ещё не были распространены). Полагаю, что этот вопрос сейчас исследуется. В принципе, и состав коктейля можно расширить. Но это уже будет новый препарат со всеми вытекающими последствиями в смысле необходимости клинических испытаний по полной программе.
Проф_АФВ

ПРИЛОЖЕНИЕ: посты, посвящённые моноклональным антителам и их аналогам (в хронологическом порядке):
«Человеческие моноклональные антитела нейтрализующие SARS-CoV и SARS-CoV-2» (5-5-20); https://prof-afv.livejournal.com/15136.html
“Нанотела» - что это такое? Какой у них потенциал в профилактике и лечении COVID?” (14-8-2020); https://prof-afv.livejournal.com/36668.html
“Дизайн белков de novo в борьбе с COVID и не только с ним” (15-9-2020); https://prof-afv.livejournal.com/41817.html
“Чем лечат COVID-19 у президента Трампа?” (3-10-2020); https://prof-afv.livejournal.com/44610.html
“Эффективность моноклональных человеческих нейтрализующих антител при амбулаторном лечении COVID-19” (1-11-2020); https://prof-afv.livejournal.com/49149.html
“Ингаляции «нано(анти)тел» высокоэффективны против SARS-CoV-2 у хомячков. Пока хомячков?” (29-5-21); https://prof-afv.livejournal.com/81372.html

https://prof-afv.livejournal.com/88957.html

Российские врачи все чаще фиксируют тяжелые случаи протекания коронавируса у детей. Доходит до летальных исходов: в Тульской области из-за COVID-19 умер двухмесячный ребенок, в Волгоградской области скончалась двухлетняя девочка. Специалисты связывают официальный рост заболеваемости с большим числом тестов среди детей; другой причиной может быть индийский штамм заболевания. Врачи советует взрослым не только вакцинироваться самим, но и прививать детей, поскольку они нуждаются в личном иммунитете.

В Якутии впервые с начала пандемии выявили два случая тяжелого течения коронавируса у детей. Об этом в среду сообщила зампред правительства республики Ольга Балабкина. Днем ранее в Тульской области, по информации местного минздрава, от последствий COVID-19 умер двухмесячный ребенок. В тот же день свердловский оперштаб сообщил о выздоровлении от коронавируса многодетной семьи. Тяжелее всех инфекцию перенес грудной ребенок: у него были лихорадка до 39 градусов на протяжении десяти дней и пневмония.

“Ъ” запросил в региональных министерствах здравоохранения статистику по заболеваемости среди этой категории пациентов. В минздраве Новосибирской области подтвердили, что дети в регионе стали болеть COVID-19 «чаще и тяжелее». Заведующая инфекционным госпиталем детской больницы №3 Марина Михайленко сообщила, что все чаще наблюдает пневмонии с большим процентом поражения легких, чего не отмечалось в первую и вторую волны инфекции. По данным регионального оперативного штаба, за все время пандемии в области заболел 4271 ребенок. Сейчас в инфекционных стационарах лечатся 39 детей.

В Саратовской области в первую неделю августа прирост заболеваемости среди детей от одного года до шести лет увеличился на 57%. Об этом “Ъ” сообщила врио руководителя управления Роспотребнадзора Ирина Мясникова. С начала пандемии от коронавирусной инфекции здесь скончались четыре ребенка, один из них — в августе этого года. В Волгоградской области 14 августа от коронавируса умерла двухлетняя девочка. По данным регионального комитета здравоохранения, она поступила в инфекционное отделение уже в первые сутки после начала заболевания, но спасти ее не удалось.

Роспотребнадзор Челябинской области зафиксировал на прошлой неделе рост заболеваемости среди детей: до одного года — на 34%, 1–6 лет — в 4,3 раза, 7–14 лет — в 1,3 раза. По данным оперштаба Тюменской области, за 18 августа коронавирусом заразились 39 детей, за 17 августа — 15, за 16 августа — 30. Пик был зафиксирован с 12 по 18 июля — тогда заболеваемость инфекцией среди детей от 7 до 14 и от 15 до 17 лет выросла на 17%; в категории от года до шести лет — на 10%. А минздрав Ставропольского края заявил “Ъ” о нескольких случаях инфекции у новорожденных, чьи матери болели на момент родов.

В комитете здравоохранения Санкт-Петербурга рассказали “Ъ”, что в середине июня наблюдался кратковременный рост госпитализации детей с COVID-19, включая случаи с тяжелым течением и обширным поражением легких. Но за два с половиной месяца третьей волны через отделение реанимации и интенсивной терапии детского ковидного стационара прошло меньше пациентов, чем во вторую,— 35 против 45. В третью волну не было зафиксировано ни одного летального исхода, добавили там.

Главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России Лейла Намазова-Баранова подтвердила, что с января 2020-го по июль 2021 года COVID у детей действительно стал встречаться чаще. Об этом свидетельствуют как российские, так и международные данные. Она объясняет рост большей частотой тестирования детей, чем год назад. Впрочем, главный врач детской клиники «Рассвет» Сергей Бутрий указывает: по данным некоторых исследований, индийский штамм «дельта» в два раза чаще приводит к госпитализациям и осложнениям у детей, чем уханьский. Симптомы болезни, по словам господина Бутрия, «примерно» такие же, как у взрослых. В острой фазе чаще всего наблюдается легочное поражение с дыхательной недостаточностью, но встречаются и более редкие симптомы: ковидный панкреатит, полиорганная недостаточность, вариант «только диарея». «Плюс отдельно стоит мультивоспалительный синдром (MIS-C) или Кавасаки-подобный синдром, который возникает иногда у детей после ковида и угрожает им стойкой инвалидностью или смертью,— говорит он.— Плюс постковидный синдром, который и детей иногда затрагивает. Его границы мы пока толком не определили».

Молекулярный биолог, научный сотрудник МГУ Сергей Харитон добавляет, что у науки до сих пор нет объяснений, почему изначально коронавирус вызывает меньше симптомов у детей или вовсе проходит бессимптомно. «Есть несколько гипотез. Одна из них связана с клеточным иммунитетом, ведь у детей меньше тренированных иммунных Т-клеток, а больше так называемых наивных Т-клеток. Это позволяет им быстрее адаптироваться к новым инфекциям,— говорит господин Харитон.— Есть другая гипотеза — что детский организм в целом больше полагается на врожденный иммунитет». Впрочем, биолог подчеркивает, что ни одна из этих гипотез не подтверждена. «Дельта»-штамм, отмечает он, заражает детей чаще по той же причине, по которой и остальные категории: «Человек, инфицированный этим штаммом, выделяет вокруг себя больше вирусных частиц. Такого количества более чем достаточно, чтобы заразился другой человек. То есть "дельта"-вариант пробивает наши иммунные щиты более эффективно, и в том числе детский иммунитет».

По словам Лейлы Намазовой-Барановой, в мире приоритетом для защиты детей является вакцинация родителей, медицинских и педагогических работников, то есть тех, кто может стать основным источником их заражения. А вот Сергей Бутрий говорит о необходимости детской вакцинации: «Во-первых, без этого мы вряд ли достигнем приличных цифр охвата для развития коллективного иммунитета. А во-вторых, дети, хоть и меньше, чем взрослые, все же нуждаются в личном специфическом иммунитете, поскольку иногда тяжело болеют и даже умирают от ковида».

Напомним, по заявлению директора Института имени Гамалеи Александра Гинцбурга, массовая вакцинация детей в возрасте от 12 до 17 лет вакциной «Спутник V» начнется в России до 20 сентября. Ранее детский омбудсмен Анна Кузнецова заявила, что вакцинация подростков должна быть добровольной.