3.2.  КЛИНИЧЕСКИЕ  ОСОБЕННОСТИ  КОРОНАВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИИ
Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток. 
Для  новой  коронавирусной  инфекции,  вызванной  2019-nCoV,
характерно  наличие  клинических  симптомов  острой  респираторной
вирусной инфекции:
-повышение температуры тела (>90%);
-кашель  (сухой  или  с  небольшим  количеством  мокроты)  в  80  %
случаев;
-одышка  (55%);
-миалгии и утомляемость (44%);
-ощущение заложенности в грудной клетке (>20%),
Наиболее  тяжелая  одышка  развивается  к  6-8-му  дню  от  момента
заражения.  Также  установлено,  что среди  первых  симптомов  могут  быть
головные  боли  (8%),  кровохарканье  (5%),  диарея  (3%),  тошнота,  рвота,
сердцебиение. Данные  симптомы  в  дебюте  инфекции  могут  наблюдаться  в
отсутствии повышения температуры тела.
Клинические варианты и проявления 2019-nCoV инфекции:
1.  Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения.
2.  Пневмония без дыхательной недостаточности.
3.  Пневмония с ОДН.
4.  ОРДС.
5.  Сепсис.
6.  Септический (инфекционно-токсический) шок.
Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30%
пациентов.
Различают легкие, средние и тяжелые формы 2019-nCoV инфекции.
Средний возраст пациентов у пациентов в провинции Ухань составлял
около 41 года, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого
возраста (60 и более лет), среди больных отмечены частые сопутствующие
заболевания:  сахарный  диабет  (20%),  артериальная  гипертензия  (15%)  и
другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).
Двадцать  пять  процентов  подтвержденных  случаев  заболевания,
зарегистрированных в Китае, были классифицированы китайскими органами
здравоохранения  как  тяжелые  (16%  тяжелых  больных,  5%  в  критическом
состоянии  и  4%  умерших).  При  тяжелом  течении  наблюдаются  быстро
прогрессирующее  заболевание  нижних  дыхательных  путей,  пневмония,
ОДН,  ОРДС,  сепсис  и  септический  шок.  В  г.  Ухань  практически  у  всех
пациентов  с  тяжелым  течением  заболевания  развивается  прогрессирующая
ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС  – более чем у
90% больных. 
4.  ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
4.1.  Этиотропная терапия
В настоящее время отсутствуют рекомендации по этиотропной терапии
с позиций доказательной медицины для лечения 2019-nCoV инфекции. 
В  качестве  препарата  противовирусного  действия,  имеющего
достаточно широкий спектр применения при инфекциях вирусной этиологии,
может быть рекомендован у взрослых рибавирин. Препарат применялся при
лечении инфекции ТОРС в Китае, Сингапуре и других странах, однако к его
использованию  следует  относиться  с  осторожностью,  учитывая
потенциальную  способность  препарата  вызывать  тяжелые  побочные
эффекты (прежде всего, анемия и гопиксемия).
Анализ  литературных  данных  по  клиническому  опыту  ведения
больных  с  атипичной  пневмонией,  связанной  с  SARS-  и  MERS-CoV,
позволяет выделить несколько наиболее часто использованных схем лечения
с  включением  различных  противовирусных  средств:  рибавирин  в
комбинации с лопинавиром и ритонавиром.
Проведенные  ранее  исследования  in  vitro  для  инфекции,  вызванной
MERS-CoV,  показали,  что  интерфероны  типа  1  (ИФН)  обладают
ингибирующей  активностью,  причем  ИФН–β  проявляет  самую  сильную
ингибирующую  активность.  За  счет  способности  смещает  цитокиновый
баланс  в  пользу  противовоспалительных  цитокинов,  возможно,  препараты
ИФН–β могут оказывать положительный патогенетический эффект. 
Иммунозамещающие  и,  возможно,  иммуномодулирующие  препараты
могут быть эффективны при начальных проявлениях заболевания. 
Перечень препаратов для этиотропной терапии инфекции, вызываемой
коронавирусом 2019-nCoV, приведен в таблице (приложение 1).
Согласно  рекомендациям  ВОЗ  возможно  назначение  препаратов  с
предполагаемой  этиотропной  эффективностью  off-label,  при  этом  их
применение  должно  соответствовать  этическим  нормам,  рекомендованным
ВОЗ,  и  осуществляться  на  основании  Федерального  закона    от  21  ноября 
2011  г.  №  323-ФЗ  «Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской
Федерации»,  Федерального  закона  от  12  апреля  2010  г.  №  61-ФЗ  "Об
обращении  лекарственных  средств",  Национального  стандарта  Российской
Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика»,
приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля
2016  г.  №  200н    "Об  утверждении  правил  надлежащей  клинической
практики" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации
23  августа  2016  г.,  регистрационный  №  43357),  Хельсинкской  декларации
Всемирной  медицинской  ассоциации  (ВМА)  об  этических  принципах
проведения  исследований  с  участием  человека  в  качестве  субъекта,
декларированных  на  64-ой  Генеральной  ассамблее  ВМА,  Форталеза,
Бразилия, 2013 г.
Пациентам  с  клиническими  формами  коронаровирусной  инфекции,
протекающими  с  поражением  нижних  отделов  респираторного  тракта
(пневмония),  показано  назначение  антимикробных  препаратов
(амоксициллин/клавуланат,  респираторные фторхинолоны – левофлоксацин,
моксифлоксацин, цефалоспорины 3 и 4 поколения, карбапенемы, линезолид
и  др).  Выбор  антибиотиков  и  способ  их  введения  осуществляется  на
основании  тяжести  состояния  пациента,  анализе  факторов  риска  встречи  с
резистентными  микроорганизмами  (наличие  сопутствующих  заболеваний,
предшествующий  прием  антибиотиков  и  др.),  результатов
микробиологической диагностики.
У  пациентов  в  критическом  состоянии  (ОРИТ)  целесообразно
стартовое  применение  ингибитор-защищенных  аминопенициллинов,
цефтаролина,  респираторных  фторхинолонов.  Бета-лактамы  должны
назначаться в комбинации с макролидом для внутривенного введения.
При отсутствии положительной динамики в течении заболевания, при
доказанной стафилококковой инфекции (в случае выявления стафилококков,
устойчивых  к  метицилину)  целесообразно  назначение  препаратов,
обладающих  высокой  антистафилококковой  и  антипневмококковой
активностью - линезолид, ванкомицин.
4.2.  Патогенетическая терапия
1. Ингибиторы протеолиза / протеаз:
Апротинин - по 1 ингаляционной дозе (85 КИЕ) в каждый носовой ход
каждые 2–4 часа (800–2000 КИЕ/сут). Максимальная суточная доза — 50–65
КИЕ/сут/кг.  Базовый  рекомендуемый  курс  ингаляций:  при  вирусном
воспалении  в  носовой  полости  —  вдох  через  нос,  выдох  через  рот;  при
наличии симптомов вирусного воспаления в ротоглотке, трахее и бронхах —
вдох  через  рот  и  выдох  в  нос;  возможно  комбинированное  вдыхание  по  1
дозе в носовые ходы и через рот.  Длительность курса — от 3 до 8 дней;
Апротинин  -  в/в  (медленно),  струйно  или  капельно  по  100000–200000
ЕД 2-3 раза в сутки в течение 5–7 дней;
Аминометилбензойная  кислота  -  в/в,  струйно  50–100  мг  (5–10  мл  1%
раствора) в сутки в течение 3–5 дней (максимальная разовая доза - 100 мг).
2.  Системные глюкокортикостероиды
Назначение  гидрокортизона  в  дозе  200-300  мг/сутки  рекомендуется
пациентам с тяжелой пневмонией, осложненной септическим шоком (СШ) <
1  суток,  рефрактерном  СШ  или  необходимости  использования
норадреналина в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин.
В  выполненных  к  настоящему  времени  метаанализах  применение
гидрокортизона  у  пациентов  с  СШ  сопровождалось  более  быстрым  и
устойчивым  регрессом  индекса  тяжести  органной  дисфункции,
статистически  значимым  увеличением  доли  больных,  вышедших  из  шока,
сокращением длительности вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением
сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
3. Флавоноиды и витамины:
- рутозид - по 1–2 таблетки 3–4 раза в день;
- витамин С - по 50–100 мг 3–5 раз в сутки после еды.
4. Дезинтоксикационная терапия.
Достаточное количество жидкости (2,5-3,5 литра в сутки и более, если
нет  противопоказаний  по  соматической  патологии).  При  выраженной
интоксикации,  а  также  при  дискомфорте  в  животе,  тошноте  и/или  рвоте,
отёчном  синдроме,  препятствующим  употреблению  жидкости,  показаны
энтеросорбенты  (диоксид  кремния  коллоидный,
полиметилсилоксанаполигидрат и другие).   
У  пациентов  в  тяжелом  состоянии  (отделения  реанимации  и
интенсивной  терапии)  при  наличии  показаний  проводится  инфузионная
терапия: 
- растворы электролитов,
-  раствор  глюкозы  (5%)  в  сочетании  с  аскорбиновой  кислотой  и
панангином;
-  альбумин  —  10–20%  раствор  из  расчета  5-10/2-5  мг/кг  в/в  капельно
(пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний);
- реамберин (Натрия хлорид + Калия хлорид + Магния хлорид + Натрия
гидроксид + Меглюмина натрия сукцинат) - в/в капельно со скоростью до 90
капель/мин (1–4,5 мл/мин) — 400–800 мл/сут.;
- ремаксол (Янтарная кислота + Никотинамид + Инозин + метионин + N-
метилглюкамин)  —  в/в,  капельно  со  скоростью  40–60  капель/мин  (2–3
мл/мин) — 400–800 мл/сутки.
Инфузионная  терапия  проводится  под  обязательным  контролем
состояния  пациента,  включая  артериальное  давление,  аускультативную
картину  легких,  гематокрит  (не  ниже  0,35  л/л)  и  диурез.  Следует  с
осторожностью  подходить  к  инфузионной  терапии,  поскольку  избыточные
трансфузии  жидкостей  могут  ухудшить  насыщение  крови  кислородом,
особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции
легких.  С  целью  профилактики  отека  головного  мозга  и  отека  легких
больным  целесообразно  проводить  инфузионную  терапию  на  фоне
форсированного диуреза (лазикс/фуросемид 1% 2–4 мл в/м или в/в болюсно). 
С  целью  улучшения  отхождения  мокроты  при  продуктивном  кашле
назначают  мукоактивные  препараты  (ацетилцистеин,  амброксол,

карбоцистеин,  комбинированные  препараты,  в  том  числе  растительные
средства на основе экстракта плюща, тимьяна, первоцвета). 
Бронхолитическая  ингаляционная  (с  использованием  небулайзера)
терапия  с  использованием  сальбутамола,  фенотерола,  комбинированных
средств  (ипратропия  бромид/фенотерол)  целесообразна  при  наличии
бронхообструктивного синдрома. 

4.3.  Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия включает:
- купирование лихорадки (жаропонижающие препараты – парацетамол,
ибупрофен);
-  комплексная  терапия  ринита  и/или  ринофарингита  (увлажняющие  /
элиминационные препараты, назальные деконгестанты);
-  комплексная  терапия  бронхита  (мукоактивные,  бронхолитические  и
прочие средства).
Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0 – 38,5єС. При
плохой  переносимости  лихорадочного  синдрома,  головных  болях,
повышении  артериального  давления  и  выраженной  тахикардии  (особенно
при  наличии  ишемических  изменений  или  нарушениях  ритма)
жаропонижающие  используют  и  при  более  низких  цифрах.  Наиболее
безопасными препаратами являются ибупрофен и парацетамол.
Для  местного  лечения  ринита,  фарингита,  при  заложенности  и/или
выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на
основе  морской  воды  (изотонических,  а  при  заложенности  –
гипертонических).  В  случае  их  неэффективности  показаны  назальные
деконгенстанты.  При  неэффективности  или  выраженных  симптомах  могут
быть использованы различные растворы с антисептическим действием.
4.4.  Особенности клинических проявлений  и лечения заболевания у
детей
4.4.1. Особенности клинических проявлений
Статистических  данных  о  заболеваемости  среди  детей  в  настоящее
время  нет.  Описаны  единичные  случаи  заболевания,  этиологически
связанные  с  коронавирусом  2019-nCoV.  Известные  случаи  коронавирусной
инфекции  у  детей,  обусловленные  вирусом2019-nCoV,  не  позволяют
объективно  оценить  особенности  заболевания,  а  также  характерные
проявления этой клинической формы болезни на всех стадиях заболевания.
По  имеющимся  данным  молодые  люди  и  дети  менее  восприимчивы  к
коронавирусу нового типа. 
Особенности клинической картины коронавирусных инфекций у детей
(по  результатам  анализа  сезонных  коронавирусных  инфекций,
обусловленных коронавирусами) характеризуются поражением как верхних
дыхательных  путей  (ринофарингит),  так  и  нижних  дыхательных  путей
(бронхит, бронхиолит, пневмония). 
Клинических  различий  при  инфицировании  тем  или  иным  штаммом
коронавируса  не  установлено.  Моноинфекция,  обусловленная  вирусом
HCoVs,  чаще  протекает  в  виде  легкого  или  среднетяжелого  поражения
верхних  отделов  дыхательных  путей,  может  иметь  место  коинфекция  с
другими  респираторными  вирусами  (респираторно-синцитиальный  (РСВ),
риновирус,  бокавирус,  аденовирус),  что  утяжеляет  течение  заболевания  и
приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония,
бронхиолит).
Основные жалобы: повышение температуры, насморк, боль в горле. 
Клинические синдромы:
Лихорадка  от  субфебрильной  (при  заболеваниях  легкой  степени
тяжести) до фебрильной при тяжелой и при сочетанных инфекциях
Катаральный  синдром:  кашель,  ринорея,  гиперемия  задней  стенки
глотки.
Респираторный синдром проявляется одышкой, снижением сатурации
крови  кислородом,  тахикардией,  признаками  дыхательной  недостаточности
(периоральный  цианоз,  участие  вспомогательных  мышц  в  акте  дыхания,
западение  уступчивых  мест  грудной  клетки).  Бронхит  и  пневмония
развиваются  чаще  при  сочетании  с  другими  респираторными  вирусами
(риновирус,  РС-вирус),  характеризуются  соответствующими
аускультативными и перкуторными проявлениями. 
Возможен  абдоминальный  (тошнота,  рвота,  боли  в  животе)  и/или
диарейный  синдром,  который  нередко  проявляется  у  детей  при
респираторных инфекциях в первые 5-6 суток, в том числе при инфекциях,
вызванных SARS-CoV и MERS-CoV.
SARS-ассоциированная коронавирусная инфекция  имела  более  легкое
клиническое  течение  и  благоприятные  исходы  у детей младше  12  лет  по
сравнению с подростками и взрослыми.
Факторы  риска  тяжелого  заболевания  у  детей  вне  зависимости  от
варианта коронавируса: 
- ранний возраст (1-4 года);
-  неблагоприятный  преморбидный  фон  (заболевания  легких,  болезнь
Кавасаки);
- иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети
старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);
- коинфекция с риносинтициальным вирусом.
Выраженность  клинических  проявлений  коронавирусной  инфекции
варьирует  от  отсутствия  симптомов  (бессимптомное  течение)  или  легких
респираторных  симптомов  до  тяжелой  острой  респираторной  инфекции
(ТОРИ), протекающей с:
- высокой лихорадкой;
-  выраженным  нарушением  самочувствия  вплоть  до  нарушения
сознания;
- ознобом, потливостью;
- головными и мышечными болями;
- сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;
- учащенным сердцебиением. 
В  ранние  сроки  заболевания  может  отмечаться  рвота,  учащенный
жидкий  стул  (гастроинтестинальный  синдром).  Наиболее  частым
проявлением  ТОРИ  является  двусторонняя  вирусная  пневмония,
осложненная  ОРДС  взрослых  или  отеком  легких.  Возможна  остановка
дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в
условиях отделения анестезиологии и реанимации. 
Неблагоприятные  исходы  развиваются  при  прогрессирующей
дыхательной  недостаточности,  присоединении  вторичной  инфекции,
протекающей в виде сепсиса.
Возможные осложнения:
- отек легких;
- ОРДС взрослых;
- острая сердечная недостаточность;
- острая почечная недостаточность;
- инфекционно-токсический шок;
-  геморрагический  синдром  на  фоне  снижения  тромбоцитов  крови
(ДВС),
- полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов
и систем).
Лабораторная    диагностика    коронавирусной  инфекции  у  детей  не
имеет особенностей.
4.4.2.  Особенности лечения 
Этиотропное  лечение  с  использованием  специфических
противовирусных  средств  коронавирусной  инфекции  у  детей,  в  том  числе
вызванная новым эпидемическим вирусом 2019-nCoV, не разработана.   
Цели лечения:
- нормализация температуры;
- купирование инфекционной интоксикации;
- устранение катарального синдрома;
- предотвращение и/или купирование осложнений.
Лечение должно начинаться безотлагательно после появления первых
симптомов  заболевания,  характерных  для  коронавирусной  инфекции,  с
учетом  их  выраженности  и  при  наличии  эпидемических  предпосылок  для
подозрений о диагнозе коронавирусной инфекции.
Лечение  тяжелой  коронавирусной  инфекции  с  поражением  нижних
дыхательных путей.
Показания для перевода в ОРИТ:
- нарастание цианоза и одышки в покое;
- показатели пульсоксиметрии ниже 92%-94%;
- одышка: дети до 1 года – более 60 в мин, дети до 5 лет – более 40 в
мин, старше 5 лет – более 30 в мин;
-  появление  кашля  с  примесью  крови  в  мокроте,
боли или тяжести в груди;
- появление признаков геморрагического синдрома;
-  изменения  психического  состояния,  спутанность
сознания или возбуждение, судороги;
- повторные рвоты;
- снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения;
-  сохранение  высокой  лихорадки  (более  4-5  суток)
с  рефрактерностью  к  жаропонижающим  средствам
и развитием тяжелых осложнений.
Методы медикаментозного лечения:
- средства этиотропного лечения;
- средства патогенетического лечения;
- средства симптоматического лечения;
Этиотропное лечение не имеет доказательной базы по лечению детей
коронавирусной  инфекцией,  вызванной  вирусом  2019-nCoV.  В  этой  связи
назначение  противовирусных  препаратов  основывается  на  имеющихся
данных  об  их  эффективности  при  лечении  сезонных  ОРВИ,  вызванных
коронавирусами.  Назначение  противовирусных  средств  больным  детям
коронавирусной  инфекцией  должно  быть  обосновано  в  каждом  случае
коллегиально  врачом-инфекционистом  и  врачом-педиатром  медицинской
организации.
Рекомендовано  применение  интерферона  α2b  (препараты  для
парентерального введения, капли, спрей, мазь, суппозитории, гель). Данные
препараты применяются у пациентов с лечебной целью при сезонных ОРВИ.
Могут  использоваться  с  первых  дней  жизни  пациента,  в  том  числе
недоношенным  детям.  Рекомендуется  применять  дозы  препаратов
интерферона  согласно  инструкции  по  применению  для  терапии  острых
респираторных  вирусных  инфекций  в  зависимости  от  применяемой  формы
препарата (суппозитории, парентеральные препараты и т.д.).   
Рекомендовано применение индукторов интерферона.
Патогенетическое  лечение  рекомендовано  в  начальном
(лихорадочном)  периоде  болезни,  проведение  дезинтоксикационной,
антиоксидантной терапии при выраженной интоксикации.
Рекомендовано  с  целью  дезинтоксикации  применение  5-10%  раствора
глюкозы,изотонические  солевые  растворы,  при  тяжелом  течении  болезни
дополнительно коллоидные растворы.
Для  купирования  интоксикации  применяются  наряду  с  глюкозой
изотонические  солевые  растворы  (физиологический  раствор),  при  тяжелом
течении болезни дополнительно коллоидные растворы. Введение излишней
жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия,
чревато  опасностью  развития  отека  легких  и  мозга.  Общее  количество
жидкости,  вводимой  парентерально,  должно  применяться  из  расчета  по
физиологической потребности.
Рекомендовано  с  антиоксидантной  целью  введение  5%  раствора
аскорбиновой  кислоты  (внутривенно)  и  другие  инфузионные  растворы,
обладающие подобным действием.
Рекомендовано  для  коррекции  электролитных  нарушений  -  препараты
калия, глюконат кальция 10%, магния.
Симптоматическое  лечение  -  рекомендовано  применение
противокашлевых,  муколитических  и  отхаркивающих  препаратов  при
развитии  трахеита,  бронхита,  пневмонии.  Действие  данных  препаратов
направлено  на  подавление  кашля  или  улучшение  выведения  мокроты  из
трахеобронхиального дерева, улучшение мукоцилиарного клиренса.
Рекомендовано  применение  антиконгестантов  при  развитии  ринита.
Действие  данных  препаратов  направлено  на  улучшение  носового  дыхания,
снятие  отека  слизистой  полости  носа,  улучшение  оттока  содержимого
придаточных пазух носа.
Рекомендовано применение жаропонижающих препаратов, в т.ч. НПВС
(парацетамол,  ибупрофен,  метамизол  натрия),  спазмолитиков  (папаверин)
пациентам  при  фебрильном  повышении  температуры.  У  пациентов  с
судорожным  синдромом  в  анамнезе  или  при  развитии  судорог  на  фоне
текущего заболевания показано снижение и субфебрильной температуры. У
детей  с  жаропонижающей  и  болеутоляющей  целью  применяются
парацетамол в суточной дозе 60 мг/кг, ибупрофен в суточной дозе 30 мг/кг.
Метамизол  натрия  в  разовой  дозе  5-10  мг/кг  внутримышечно  или
внутривенно,  а  у  детей  до  3-12  мес.(5-9  кг)  только  внутримышечно  при
стойком повышении температуры более 38,5 град. С или отсутствии эффекта
на  парацетамол,  ибупрофен.  Спазмолитики  в  комбинации  с  анальгетиками
применяются при сохранении стойкой фебрильной температуры, отсутствии
эффекта на препараты парацетамол и ибупрофен.
4.5.  Терапия неотложных состояний при коронавирусной инфекции
4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности
4.5.1.1.  Проведение  неинвазивной  и  искусственной  вентиляции
легких
Развитие  острой  дыхательной  недостаточности  является  одним  из
наиболее  частых  осложнений  тяжелой  пневмонии.  При  появлении  первых
признаков  дыхательной недостаточности необходимо обеспечить ингаляцию
кислорода  через  носовые  катетеры  или  обычные  лицевые  маски.  В
зависимости  от  клинической  ситуации  (степень  гипоксемии,  ответ  на
кислородотерапию)  используются  различные  системы  для  доставки
кислорода  в  дыхательных  путях  пациента:  носовые  канюли  (позволяют
создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 до 24-40%); простая лицевая
маска (FiO2 35-50%).
Начинают со средней скорости потока (2-6 л/мин), при необходимости
увеличивая до 10 л/мин, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации
крови (РаО2 более 60 мм рт.ст., SpО2 выше 90%). 
При  наличии  показаний  перевод  на  ИВЛ  необходимо  осуществлять
безотлагательно.  Показания  для  перевода  пациента  с  коронавирусной
инфекцией на ИВЛ при ОДН представлены в таблице 1.
Таблица 1. Показания для перевода пациента с коронавирусной инфекцией
на ИВЛ при ОДН
Абсолютные:
  Остановка дыхания
  Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение
  Нестабильная гемодинамика (АД сист< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин)
Относительные:
  ЧДД >35/мин
  РаО2/FiО2< 150 мм рт.ст.
  Повышение РаСО2> 20% от исходного уровня

При  отсутствии  показаний  в  немедленной  интубации  для  инициации
респираторной  поддержки  целесообразно  использовать  неинвазивную
вентиляцию  легких  (НВЛ)  через  ротоносовую  маску  по  общепринятым
правилам  с  тщательным  отслеживанием  уровня  РаО2  или  значения  SpО2.
НВЛ позволяет избежать развития многих механических осложнений, в то же
время  обеспечивая  эффективное  восстановление  газообмена  и  разгрузку
дыхательной  мускулатуры  у  больных  с  острой  дыхательной
недостаточностью. Рекомендовано рассмотреть возможность использования
НВЛ  вместо  ИВЛ  у  пациентов  с  сохраненным  сознанием,  способности
кооперации с врачом и стабильной гемодинамике. 
НВЛ  также  может  быть  использована  для  отлучения  больных  от
респиратора после длительной инвазивной респираторной поддержки.
Очень важным является быстрое определение неэффективности НВЛ.
Критериями  неэффективности  могут  быть  отсутствие  уменьшения  частоты
дыхания  и  улучшения  оксигенации,  а  также  отсутствие  снижения
парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (у больных
с  исходной  гиперкапнией)  в  течение  1-2  часов  после  инициации  НВЛ.
Неоправданная  задержка  выполнения  интубации  трахеи  и  инициации
инвазивной респираторной поддержки ухудшает прогноз у данной категории
больных.  Больные  с  выраженной  гипоксемией  (PaO2/FiO2  <150  мм  рт.  ст.)
являются неподходящими кандидатами для неинвазивной ИВЛ.
4.5.1.2. Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации
При  тяжелой  рефракторной  гипоксемии  (PO2/FiO2  <  50)  пациентам  с
ОРДС  показано  проведение  экстракорпоральной  оксигенации  (ЭКМО).  В
настоящее  время  имеется  достаточное  количество  данных,
свидетельствующих  о  возможных  перспективах  данного  метода.  Быстрота
прогрессирования  острой  ДН  у  больных  с  ТВП  диктует  необходимость
осуществить  заблаговременный  контакт  с  центром,  располагающим
возможностями  проведения  ЭКМО.  ЭКМО  проводится  в  отделениях,
имеющих  опыт  использования  данной  технологии:  стационары,  в  которых
есть  специалисты,  в  т.ч.  хирурги,  перфузиологи,  владеющие  техникой
канюлизации  центральных  сосудов  и  настройкой  ЭКМО.  Показания  и
противопоказания к ЭКМО представлены на таблице 2. 
Таблица 2. Показания и противопоказания к ЭКМО
Потенциальные
показания  к
ЭКМО
•    Рефрактерная  гипоксемия  PaO2/FiO2<  50  мм  рт.ст.,
персистирующая1; несмотря на FiO2> 80% + PЕEP (≤ 20
cм H2O) при Pplat = 32 cм H2O + прональная позиция +/-
ингаляционный NO; 
•  Давление плато ≥ 35 cм H2O несмотря на снижение
PЕEP  до  5  cм  H2O  и  снижение  VT  до  минимального
значения (4 мл/кг) и pH ≥ 7,15.
Противопоказания 
к ЭКМО
•  Тяжелые  сопутствующие  заболевания  с  ожидаемой
продолжительностью жизни больного не более 5 лет;
• Полиорганная недостаточность или SOFA > 15 баллов;
• Немедикаментозная кома (вследствие инсульта); 
•  Техническая  невозможность  венозного  или
артериального доступа; 
• Индекс массы тела > 40кг/м2. 
1 Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько
часов  для  быстропрогрессирующих  состояний  и  до  48  ч.  в  случае
стабилизации) 
По  известным  данным  привлечение  ЭКМО  позволило  спасти  ряд
пациентов с коронаровирусной инфекцией в больнице г.Уханя.
4.5.2. Лечение пациентов с септическим шоком
1.  При  септическом  шоке  следует  незамедлительно  осуществить
внутривенную  инфузионную  терапию  кристаллоидными  растворами  (30
мл/кг,  инфузия  одного  литра  раствора  должна  осуществиться  в  течение  30
минут или менее). 
2. Если состояние пациента в результате болюсной инфузии растворов
не  улучшается  и  появляются  признаки  гиперволемии  (т.е.  влажные  хрипы
при аускультации, отек легких по данным рентгенографии грудной клетки),
то  необходимо  сократить  объемы  вводимых  растворов  или  прекратить
инфузию.  Не  рекомендуется  использовать  гипотонические  растворы  или
растворы крахмала.
3.  При  отсутствии  эффекта  от  стартовой  инфузионной  терапии
назначают  вазопрессоры  (норадреналин  (норэпинефрин),  адреналин
(эпинефрин)  и  дофамин).  Вазопрессоры  рекомендуется  вводить  в
минимальных  дозах,  обеспечивающих  поддержку  перфузии  (т.е.
систолическое  артериальное  давление>  90  мм  рт.  ст.),  через  центральный
венозный  катетер  под  строгим  контролем  скорости  введения,  с  частой
проверкой  показателей  давления  крови.  При  признаках  снижения  тканевой
перфузии вводят добутамин.
4.  Пациентам  с  персистирующим  шоковым  состоянием,  которым
требуется  повышение  доз  вазопрессоров,  целесообразно  внутривенное
введение  гидрокортизона  (до  200  мг/сутки)  или  преднизолона  (до  75
мг/сутки).  Эксперты  ВОЗ  рекомендуют  при  коронавирусной  инфекции
применять, по возможности, невысокие дозы и непродолжительные курсы. 
5.  При  гипоксемии  с  SpO2<90%  показана  кислородная  терапия,
начиная со скорости 5 л / мин с последующим титрованием до достижения
целевого  уровня  SpO2  ≥  90%  у  небеременных  взрослых  и  детей,  у
беременных пациенток – до SpO2 ≥ 92-94%.
5.  ПРОФИЛАКТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
5.1.  Специфическая профилактика коронавирусной инфекции
В  настоящее  время  средства  специфической  профилактики
коронавирусной инфекции находятся в стадии разработки.
5.2.  Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции
Мероприятия  по  предупреждению  завоза  и  распространения  2019-
nCoV  на  территории  РФ  регламентированы  Постановлением  Главного
государственного санитарного врача РФ  от  24.01.2020 №2 «О мероприятиях
по  недопущению  распространения  новой  коронавирусной  инфекции,
вызванной 2019-nCoV».
Неспецифическая  профилактика  представляет  собой  мероприятия,
направленные на предотвращение  распространения инфекции, и проводится
в  отношении  источника  инфекции  (больной  человек),  механизма  передачи
возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента
(защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным).
Мероприятия в отношения источника инфекции:
-  изоляция  больных  в  боксированные  помещения/палаты
инфекционного стационара;
- использование масок у больных, которые должны сменяться каждые 2
часа, 
- транспортировка больных специальным транспортом, 
- соблюдение больными кашлевой гигиены, 
- использование одноразового медицинского инструментария.
Мероприятия,  направленные  на  механизм  передачи  возбудителя
инфекции:
- мытье рук,
- использование медицинских масок,
- использование спецодежды для медработников,
- проведение дезинфекционных мероприятий, 
- обеспечение обеззараживания воздуха,
- утилизация отходов класса В.
Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:
1)  Элиминационная  терапия,  представляющая  собой  орошение  слизистой
оболочки  полости  носа  изотоническим  раствором  хлорида  натрия,
обеспечивает  снижение  числа  как  вирусных,  так  бактериальных
возбудителей инфекционных заболеваний,  и может быть рекомендована
для неспецифической профилактики.
2)  Использование  лекарственных  средств  для  местного  применения,
обладающих  барьерными  функциями.  Список  рекомендуемых
препаратов для профилактики представлен в приложении 2.
3)  Своевременное  обращение  в  лечебные  учреждения  за  медицинской
помощью  в  случае  появления  симптомов  острой  респираторной
инфекции  является  одним  из  ключевых  факторов  профилактики
осложнений.
Российским  туристам,  выезжающим  в  КНР,  необходимо  соблюдать
меры предосторожности:
         - при планировании зарубежных поездок уточнять эпидемиологическую
ситуацию;
- не посещать рынки, где продаются животные, морепродукты;
-  употреблять  только  термически  обработанную  пищу,
бутилированную воду;
-  не  посещать  зоопарки,  культурно-массовые  мероприятия  с
привлечением животных;
- использовать средства защиты органов дыхания (маски);
- мыть руки после посещения мест массового скопления людей и перед
приемом пищи;
-  при  первых  признаках  заболевания  обращаться  за  медицинской
помощью в лечебные организации, не допускать самолечения;
Федерации  информировать  медицинский  персонал  о  времени  и  месте
пребывания в КНР.
5.3.  Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции
Использование  медикаментозных  средств  неспецифической
профилактики  2019-nCoV  инфекции  направлено  на  снижение  вероятности
заболевания или степени его выраженности  у потенциально восприимчивого
контингента  (защита  лиц,  находящихся  и/или  находившихся  в  контакте  с
больным).
Экстренная медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции
подразумевает  назначение  лекарственных  средств,  оказывающих
неспецифическое противовирусное действие. 
Показана  всем  лицам,  контактировавшим  с  больными  с
подтвержденной или предполагаемой 2019-nCoV инфекцией.
Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции проводится
в  первые  48  часов  после  контакта  с  больным.  Сроки  назначения
медикаментозной профилактики коронавирусной инфекции устанавливаются
в пределах предполагаемого инкубационного периода  (14 суток) с момента
последнего контакта с источником инфекции.
Назначение с профилактической целью лекарственных средств должно
проводиться  строго  по  назначению  врача  и  под  его  контролем.  Показано
назначение  лекарственных  средств,  разрешенных  к  применению  в
установленном порядке на территории Российской Федерации.

Список рекомендуемых лекарственных средств для лечения коронавирусной инфекции у взрослых
Препарат (МНН)  Механизм действия  Формы выпуска  Схемы назначения

Лекарственные средства с противовирусным механизмом действия
Рибавирин  Противовирусное средство. Быстро проникает
в клетки и действует внутри инфицированных
вирусом  клеток.  Рибавирин  ингибирует
репликацию  новых  вирионов,  что
обеспечивает  снижение  вирусной  нагрузки,
селективно  ингибирует  синтез  вирусной  РНК,
не  подавляя  синтез  РНК  в  нормально
функционирующих клетках
Таблетки,  капсулы.
Лиофилизат
(концентрат  для
внутривенного
введения)

Лечение: по 0,2 г (200 мг) 2-4 р. в день 1-
2 недели. 
Концентрат для внутривенного введения
применять только в условиях стационара
со  специализированным
реанимационным  отделением.
Применение  рибавирина  у  пациентов,
которым  требуется  ИВЛ,  возможно
только специалистами, имеющими опыт
проведения  реанимационных
мероприятий
Лопинавир/Ритонавир  Лопинавир является ингибитором ВИЧ-1 и
ВИЧ-2 протеазы ВИЧ;
[color=#FC3200]Ритонавир  - ингибитор аспартилпротеаз ВИЧ-
1 и ВИЧ-2 [/color]
Таблетки/суспензия  Лечение:  400  мг  лопинавира/100  мг
ритонавира  назначаются  каждые  12
часов  в  течение  14  дней  в
таблетированной  форме.  В  случае
невозможности  перорального  приема
препаратов  Лопинавир/ритонавир  (400
мг  лопинавира/100  мг  ритонавира)
вводится в виде суспензии (5 мл) каждые
12  часов  в  течение  14  дней  через
назогастральный зонд
Рекомбинантный
интерферон бета-1b
рекомбинантный  интерферон  IFN-β1b
повышает  супрессорную  активность
мононуклеарных  клеток  периферической
крови и снижает устойчивость Т-лимфоцитов к
апоптозу,    запускает  экспрессию  ряда  белков,
обладающих  противовирусным,
антипролиферативным  и
противовоспалительным  действием,  смещает
цитокиновый  баланс  в  пользу
противовоспалительных  цитокинов,  тормозит
пролиферацию  лейкоцитов  и  нарушает
презентацию  аутоантигенов,  снижает  темп
миграции  лейкоцитов  через  ГЭБ  за  счет
снижения  экспрессии  металлопротеаз,
увеличивающих  проницаемость  ГЭБ,  снижает
связывающую  способность  и  экспрессию
рецепторов  к  интерферону-гамма,  а  также
усиливает  их  распад,  является  антагонистом
интерферона-гамма
Препарат для
подкожного
введения
Лечение:  0.25  мг/мл  (8  млн  МЕ)
подкожно  в  течение  14  дней  (всего  7
инъекций)

"Чужой жратвы не надо нам, пусть нет, зато своя!"

"Любой препарат в больших дозах становится ядом. Медикам давно известны гипервитаминозы – болезни, вызванные избытком витамина в организме. Вполне вероятно, что пациент Полинга, начав лечиться от одной болезни, заработает другую". Это для Полинга вопрос принципиальный. В своих книгах он часто вспоминает, как в 60-е годы, занимаясь биохимией психических заболеваний, узнал о работах канадских врачей, которые давали ударные дозы витамина В3, (до 50 г в день) больным шизофренией. Полинг обратил внимание на парадоксальное сочетание свойств: высокая биологическая активность при минимальной токсичности. Тогда же он назвал витамины и подобные им соединения "ортомолекулярными веществами", чтобы отличить от других лекарств, которые не столь легко вписываются в естественный метаболизм.

Витамины вообще и аскорбиновая кислота в частности, пишет Полинг, значительно менее ядовиты, чем обычные широко распространенные средства от простуды. Аспирином ежегодно травятся насмерть десятки людей, однако не наблюдалось ни одного случая отравления аскорбинкой. Что касается избытка в организме: описаны гипервитаминозы А, D, но гипервитаминоза С до сих пор не описал никто. Единственный неприятный эффект при его употреблении в больших дозах – послабляющее действие.

"Избыток аскорбиновой кислоты способствует камнеобразованию, вреден для печени, уменьшает выработку инсулина. Лечение сверхдозами аскорбиновой кислоты не может быть применено, если больному необходимо поддерживать щелочную реакцию мочи". Разговоры о вреде витамина С до сих пор идут на уровне эмоционального противопоставления "таблеток" и "естественного". Не было ни одного корректного, хорошо спланированного эксперимента, который бы убедительно продемонстрировал этот вред. А в тех случаях, когда почему-либо нежелателен прием больших доз кислого вещества, можно принимать, например, аскорбат натрия. (Его легко приготовить, растворив порцию аскорбинки в стакане воды или сока и, "погасив" содой, сразу выпить.) Аскорбат так же дешев и так же эффективен, а реакция у него щелочная.

"Нет смысла принимать огромные дозы витамина С, которые рекомендует Полинг, так как избыток все равно не усваивается, а выводится из организма с мочой и калом". Действительно, при потреблении аскорбинки в небольших количествах (до 150 мг в день) ее концентрация в крови примерно пропорциональна потреблению (около 5 мг/литр на каждые 50 мг проглоченных), а при увеличении дозы эта концентрация возрастает медленнее, зато растет содержание аскорбата в моче. Но по-другому и быть не может. Первичная моча, фильтрующаяся в почечных канальцах, находится в равновесии с плазмой крови, и в нее попадают многие ценные вещества – не только аскорбат, но и, например, глюкоза. Затем моча концентрируется, происходит обратное всасывание воды, а специальные молекулярные насосы возвращают в кроветок все ценные вещества, которые жалко терять, в том числе и аскорбат. При потреблении около 100 мг аскорбинки в сутки обратно в кровь возвращается более 99%. Очевидно, работа насоса обеспечивает наиболее полное усвоение доз, близких к минимальной: дальнейшее увеличение мощности – это слишком большие по эволюционным меркам затраты.

Понятно, что чем больше начальная (сразу после переваривания пищи) концентрация аскорбинки в крови, тем больше потери. Но все же и при дозах более 1 грамма три четверти витамина усваивается, а при огромных "полинговских" дозах (более 10 граммов) около 38% витамина остается в крови. Кроме того, аскорбиновая кислота в моче и кале предотвращает развитие рака кишечника и мочевого пузыря.

"Сверхдозы аскорбиновой кислоты препятствуют зачатию, а у беременных могут вызывать выкидыш". Предоставляем слово самому Лайнусу Полингу. "Основанием для таких за явлений послужила короткая заметка двух врачей из Советского Союза, Самборской и Фердмана (1966). Они сообщили, что двадцати женщинам в возрасте от 20 до 40 лет с задержкой менструации от 10 до 50 дней орально давали по 6 г аскорбиновой кислоты в течение каждого из трех последовательных дней и что у 16 из них после этого возобновились менструации. Я написал Самборской и Ферд ману письмо с просьбой сообщить, проводился ли какой-нибудь тест на беременность, но вместо ответа они прислали мне еще один экземпляр своей статьи".

Вот так и возникают мифы. А в Америке аскорбинку в сочетании с биофлавоноидами и витамином К прописывают как раз для предотвращения выкидыша. Аскорбинку в больших дозах применяют и для профилактики перенашивания беременности, на последних неделях срока. Но в этих случаях ее действие скорее нормализующее, чем наоборот. И в норме аскорбиновая кислота беременной женщине очень нужна: когда ребенок растет, синтез коллагена идет полным ходом. Еще в 1943 году было установлено, что концентрация аскорбата в крови пуповины примерно в четыре раза превышает концентрацию в крови матери: растущий организм избирательно "высасывает" нужное вещество. Будущим мамам даже официальная медицина рекомендует по вышенную норму аскорбинки (например, таблетки для беременных и кормящих женщин "Lady's formula" содержат ее 100 мг). И даже российские врачи иногда советуют беременным принимать аскорбинку, чтобы не заболеть гриппом: при первых, самых слабых симптомах или после контакта с больным – полтора грамма, на второй и на третий день – по грамму.

По таблетке за сигаретку

Итак, норма аскорбинки по Полингу – 6 – 18 г в сутки. Но все-таки шесть или восемнадцать? Почему такой разброс и сколько надо принимать лично вам?

Внимательный читатель, конечно, обратил внимание на неувязку в предыдущей главе: если каждые 50 мг аскорбинки повышают ее концентрацию в крови на 5 мг/литр, а объем крови у человека 4 – 6 литров, то почему го ворится о 99% усвоения? На самом деле все правильно: примерно половину витамина С сразу поглощают клетки и ткани, которые в нем нуждаются. Но как узнать, сколько именно витамина им нужно? Мы говорили, что потребность в аскорбинке сугубо индивидуальна. Она зависит и от массы тела, и от физической активности, и от состояния здоровья пациента, и от его личных биохимических особенностей (например, от того, насколько эффективем механизм обратного всасывания).

Способ научный – нагрузочный тест: принять определенное количество аскорбиновой кислоты (допустим, 1 г) и потом в течение 6 часов замерять ее концентрацию в моче. Так можно определить, насколько интенсивно ткани поглощают витамин и какая его доля остается в организме. У большинства людей в мочу попадут 20 – 25%. Но если в моче аскорбинки не будет совсем или будет очень мало, это значит, что человеку нужна большая доза.

Более простой способ – принимать суточную дозу в один прием и увеличивать ее, пока не ощутите слабительный эффект. Полинг считает, что этот "предел кишечной толерантности" четко коррелирует с истинной потребностью организма в аскорбиновой кислоте. (К сожалению, у Полинга не говорится, как вводить поправку тем, у кого без аскорбинки проблемы со стулом.) Обычно эффект наступает в интервале 4 – 1 5 граммов, но тяжело больные люди могут потреблять и гораздо больше.

Интересно, что у одного и того же человека потребность в аскорбинке изменяется в зависимости от того, здоров он или болен. Повышенная потребность в аскорбинке наблюдается при бактериальных инфекциях, психических заболеваниях и у злостных курильщиков. Экспериментально показано, что каждая выкуренная сигарета разрушает 25 мг витамина С. А дальше, господа курильщики, считайте сами, сколько вы должны вашему организму за полпачки в день...

Немаловажное замечание: тот, кто начал принимать большие дозы витамина С, должен иметь в виду, что прекращать прием нежелательно – это может ухудшить самочувствие (сам Полинг называет это "эффектом отката"). Но не лучше ли попасть в биохимическую зависимость от витамина, чем от сигарет и алкоголя?

А в общем, согласны мы с Полингом или нет относительно сверхдоз, его аргументация помогает взглянуть правде в глаза. Естественным образом, вместе с пищей, мы, трудоголики смутного времени, не получим даже минимального необходимого количества аскорбинки. Хотя бы одну желтенькую таблетку принять надо. .

Памятка хозяйкам: витамин С в продуктах разрушается быстрее при нагревании с доступом воздуха, в щелочной среде, а также при контакте даже с ничтожными количествами железа и особенно меди. Поэтому старайтесь пользоваться эмалированной посудой; ягоды лучше разминать деревянной ложкой, чем протирать через сито или крутить в мясорубке. Неплохо добавить в компот щепотку лимонной кислоты.В блюдах с высоким содержанием белка или крахмала витамин С сохраняется лучше, так как белки связывают медь. Больше всего витамина С в шиповнике коричном (2 – 4%), меньше в яблочном (1,6%) и в морщинистом (1,5%). Витамина больше в плодах с мясистыми чашелистиками, медленносохнущимии и поднятыми вверх, чем с отогнутыми вниз тоненькими.
http://www.chem.msu.su/rus/journals/che … ling2.html