Вопросам нарушения нормофлоры  кишечника был  посвящен  симпозиум  «Новый взгляд на заболевания желудочно-кишечного тракта бактериальной природы», проходивший  весной  2009г. года в рамках  российского  конгресса» Человек и лекарство»(г. Москва)
Открыла симпозиум заведующая кафедрой гастроэнтерологии факультета усовершенствования врачей Российского  государственного  медицинского  университета, доктор медицинских наук, профессор, академик  Российской  академии  естественных наук  Эмилия Прохоровна Яковенко, выступившая с докладом «Роль синдрома избыточного бактериального роста в патогенезе заболеваний органов пищеварения. Современные подходы к терапии».
– Гастроэнтерологам в своей практике приходится часто оперировать различными понятиями, определяющими  различные типы нарушения  микрофлоры кишечника: «кишечная инфекция», «дисбактериоз кишечника», «синдром избыточного бактериального роста».
Каково же толкование этих понятий?
Кишечная инфекция – это заболевание, вызванное патогенной микрофлорой.
Дисбактериоз – это нарушение качественного и количественного состава микробных популяций(нормофлоры).
В зарубежной литературе распространен термин «синдром избыточного бактериального роста» (СИБР). Между понятиями «дисбактериоз» и СИБР зачастую ставится знак равенства. Однако эти понятия неэквивалентны, хотя отражающие их состояния и нарушения часто могут переходить одно в другое или быть последовательными стадиями одного процесса.
Под  СИБР подразумевают  нарушения  микрофлоры только в тонкой кишке, и они отнюдь не эквивалентны  дисбактериозу,  под которым мы исторически понимаем изменения микробного пейзажа как тонкой, так и  толстой  кишки.
Следует отметить, что дисбактериоз   кишечника и СИБР не являются самостоятельным заболеванием, но сопровождаются  развитием  ряда симптомов и синдромов, которые вносят свою лепту в клиническую  картину болезней органов пищеварения и других органов.
Нормофлора  кишечника характеризуется таким видовым и количественным составом:
А. Тонкая кишка.
1. Двенадцатиперстная кишка стерильна.
2. Тощая кишка: 0-10^4  колониеобразующих  единиц  на 1 мл (КОЕ/мл) кишечного содержимого.
Анаэробы отсутствуют.
Аэробы: стрептококки, лактобактерии, энтеробактерии, стафилококки.
3. Подвздошная кишка: 10^5-10^8 КОЕ/мл содержимого.
Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии.
Аэробы: стрептококки, лактобактерии, стафилококки, энтерококки, грибы.
В. Слепая кишка: 10^10-10^12 КОЕ/мл содержимого.
Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии, эубактерии, клостридии.
Аэробы: стрептококки, лактобактерии,стафилококки, энтеробактерии, грибы.
Следует подчеркнуть, что понятие СИБР относится к избыточному росту флоры только в тонкой, но не в толстой кишке. Таким образом, СИБР – это обсеменение проксимальных отделов тонкой кишки свыше 10^4 КОЕ/мл кишечного содержимого за счет условно-патогенной микрофлоры, поступающей из верхних отделов ЖКТ (или верхних дыхательных путей), или вследствие ретроградной транслокации  условно-патогенных  представителей микробиоты толстой кишки.
Причины нарушения  кишечной нормофлоры  разнообразны. Основными из них являются:
• болезни желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся  очагами  воспаления и моторно-секреторными расстройствами;
• неполноценные диеты, приводящие к развитию гнилостной и бродильной диспепсии и другим расстройствам процессов пищеварения и всасывания;
• перенесенные острые кишечные инфекции и инвазии;
• длительный прием препаратов, которые нарушают иммунный статус кишки и ее моторику, включая антибиотики;
• декомпенсированные заболевания всех органов и систем.
Выделяют несколько основных механизмов, приводящих к избыточному бактериальному росту в тонкой кишке:
• Гипо или ахлоргидрия любого происхождения. Снижение защитного кислотного
барьера позволяет микробам из ротовой полости и верхних отделов респираторного
тракта колонизировать желудок и далее в тонкую кишку. Причины этого процесса различны, но наиболее часто этот путь микробного обсеменения тонкой кишки возникает после резекции желудка или гастрэктомии, при длительном приеме ингибиторов желудочной секреции, при аутоиммунном гастрите, при аутоиммунных заболеваниях, таких как пернициозная анемия и склеродермия.
• Нарушение «клиренса кишечника», то есть нарушение способности тонкой кишки элиминировать попавшие в нее патогенные или условно-патогенные микроорганизмы. Нарушение клиренса происходит при снижении активности защитных механизмов, поддерживающих постоянство микробиоты тонкой кишки: угнетение двигательной активности, снижение синтеза бактерицидных веществ и секреторного IgA, снижение фагоцитарной функции макрофагов слизистой оболочки тонкой кишки и др.
• Ретроградная  транслокация  микрофлоры из толстой кишки в тонкую вследствие недостаточности  илеоцекального клапана при воспалении  или моторных нарушениях толстой кишки.
Клинические проявления кишечного дисбиоза включают:
• местные (кишечные) симптомы и синдромы;
• системные нарушения, обусловленные:
– транслокацией кишечной микрофлоры и ее токсинов во внутреннюю среду макроорганизма;
– нарушением процессов всасывания;
– иммунологическими нарушениями.
Основой патогенеза кишечных проявлений СИБР служат следующие механизмы.
1. Избыточная продукция органических кислот:
– повышение осмолярности кишечного содержимого;
– снижение внутрипросветного уровня рН, что приводит к задержке жидкости в просвете кишки.
Клинические проявления: боли в животе, метеоризм, осмотическая диарея, которая уменьшается или купируется после 2-4 или 4-8 часового голодания, потеря массы тела.
2. Бактериальная деконъюгация желчных кислот, гидроксилирование  жирных кислот:
– стимуляция интестинальной секреции воды и электролитов;
– химические повреждения слизистой оболочки.
Клинические проявления: секреторная диарея, которая не купируется после 2-4часового голодания, наличие воспаления и эрозий в слизистой оболочке.
3. Снижение содержания и активности внутрипросветных и пристеночных ферментов (в результате падения внутрикишечного уровня рН, разрушения ферментов бактериями, снижения их концентрации в результате разведения кишечного содержимого и структурных нарушений щеточной каймы энтероцитов).
Клинически эти нарушения проявляются синдромами мальдигестии и мальабсорбции,
включая дисахаридазную (лактазную) недостаточность.
4. Моторные расстройства кишечника, основными из которых являются:
– гипермоторная дискинезия с наличием поносов;
– гипомоторная дискинезия с наличием без болевых запоров;
– гипомоторная дискинезия  с эпизодами интестинальной  псевдообструкции (интенсивные боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм);
– спастическая  дискинезия толстой кишки с развитием запоров с бобовидным калом и болями в животе.
5. Развитие воспалительных процессов в результате наличия условно-патогенной микрофлоры в тонкой и толстой кишке.
К факторам риска развития системных поражений при дисбактериозе, приводящим к повреждению кишечного  барьера и транслокации кишечной микрофлоры, относятся:
• присутствие условноопатогенных  микроорганизмов и их токсинов;
• прием нестероидных  противовоспалительных препаратов,  глюкокортикостероидов, цитостатиков, нарушающих  основные  механизмы  преэпителиальной защиты и снижающих иммунологическое звено защитного барьера;
• нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, портальная гипертензия);
• нарушения целостности эпителия слизистой оболочки кишечника и др.
Микроорганизмы, избыточный  рост  которых наблюдается у пациентов с этим синдромом, метаболизируют  нутриенты, в  том  числе  витамины (В1, B2, B6, B12, PP и др.), микро и макронутриенты, что  приводит к  недостаточности питания и к поливитаминной недостаточности.
Клиническими  проявлениями  являются  астеновегетативные расстройства, мышечная слабость, судороги, онемение  дистальных  отделов конечностей, боли в трубчатых костях и др.
Основными органами-мишенями, которые  вовлекаются в  патологический процесс при транслокации  кишечных бактерий, являются:
• лимфатические узлы с развитием мезаденитов;
• мочевыводящая  система с  наличием  бактериурии, острых и  хронических  пиелонефритов, мочекаменной болезни;
• гепатобилиарная  система – неалкогольный  стеатоз,  стеатогепатит,  неспецифический
реактивный гепатит, внутрипеченочный холестаз, печеночно-клеточная дисфункция,
воспалительные процессы  внепеченочного билиарного тракта.
Большое значение придается циркуляции в крови и накоплению в тканях бактериальных токсинов с активацией  гуморальных иммунных  реакций и  формированием перекрестной иммунологической  реактивности с  развитием  полиартралгий, реже – реактивных артритов, миалгий, аллергических дерматозов, пищевой  псевдоаллергии.
Диагноз дисбактериоза кишечника основывается на результатах всестороннего обследования:
1. Неинвазивные методы диагностики
• Исследования крови (общий анализ крови, биохимический анализ крови).
• Анализы мочи.
• Дыхательные  тесты (дыхательный  водородный тест, дыхательный тест с желчной
кислотой, дыхательный тест с ксилозой) –отражают состояние метаболизма микроорганизмов тонкой кишки. Специфичность теста с ксилозой наибольшая.
• Исследования  кала (копрологическое исследование, исследование  кала на стеаторею, исследование кала на  дисбактериоз).
2. Инвазивные  методы диагностики
• Аспирация содержимого тонкой кишки для посева.
Для диагностики синдрома в ходе эндоскопического исследования производится аспирация тонкокишечного содержимого для посева. Концентрация микроорганизмов в тонком кишечнике больше уровня 10^5 КОЕ/мл –убедительное доказательство в пользу наличия синдрома. Кроме того, в дуоденальном содержимом могут быть повышены уровни короткоцепочечных жирных кислот.
• Биопсия тонкой кишки.
Патологические изменения в слизистой оболочке тонкого кишечника, которые обнаруживаются при синдроме избыточного бактериального роста, могут быть сходны с таковыми у больных целиакией: парциальная атрофия ворсин, гиперплазия крипт, скопления лимфоцитов в собственном слое эпителия.
Простым  диагностическим тестом в практике клинициста может быть положительный эффект от антибактериальной  терапии.
Принципы лечения больных с СИБР в кишечнике включают:
– лечение  основного заболевания  (этиологическое лечение);
– восстановление  нормального  состава  кишечных бактерий;
– снижение  агрессивности  кишечного  содержимого (связывание деконъюгированных
желчных и  других органических  кислот, нормализация  интракишечного  уровня рН).
В процессе лечения необходимо создать условия для роста и функционирования нормальной микрофлоры. С этой целью используется ряд лечебных мероприятий:
• восстановление процессов гидролиза и всасывания основных ингредиентов пищи (диетическое питание, прием ферментных препаратов и др.);
• нормализация моторной функции кишечника;
• назначение пробиотиков  и /или пребиотиков;
• при наличии  показаний проведение  курсов  антибактериальной терапии одновременно с пребиотиками  или предшествующее им  назначение  пробиотиков.
В комплекс лечения  дисбактериоза  кишечника обязательно входят пробиотики – биологические препараты, содержащие нормальные кишечные бактерии и  пребиотики – не перевариваемые ферментами  пищевые  ингредиенты, или продукты жизнедеятельности нормальных кишечных бактерий, которые  стимулируют  рост  микрофлоры и ее  функциональную активность. Пробиотики  и  пребиотики  оказывают прямой  антагонистический эффект в отношении ненормальных штаммов  кишечной микрофлоры. Они конкурируют с патологическими штаммами кишечных бактерий за  нутриенты (даже кратковременное лишение только одного питательного субстрата, необходимого для жизнедеятельности определенного вида кишечной микрофлоры, приводит к подавлению его роста). Данные препараты участвуют в стимуляции иммунного ответа. Так, живые микроорганизмы или  их растворимые антигены повышают титр антител, функциональную  активность  макрофагов и  ТТ киллеров, увеличивают количество плазматических  клеток, продуцирующих IgА, во всех слизистых оболочках, стимулируют продукцию  интерферонов. Продукты жизнедеятельности нормальной микрофлоры, растворимые бактериальные  компоненты и  частички  диаметром менее 150 мкм, проникая в лимфатическую систему, инициируют  созревание  В лимфоцитов, их трансформацию в плазматические клетки и расселение  последних во  все слизистые оболочки с повышении ем в них синтеза IgА (хоминг-эффект). Одним из важных механизмов действия является их конкуренция за рецепторы для адгезии бактерий (повышение колонизационной резистентности). В ряде случаев перед назначением пробиотиков требуется прием антибактериальных средств (кишечных антисептиков).
Показания для проведения деконтаминации  кишечника:
• наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке;
• выявление условно-патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого;
• транслокация кишечных бактерий во внутреннюю среду;
• отсутствие эффекта от предшествующей терапии пробиотиками.
Подход к назначению антибактериальных средств в основном эмпирический. С этой целью используется несколько групп препаратов (табл. 1, 2).


Все  антибактериальные  средства  назначаются  внутрь. Продолжительность  приема препарата – 5-7 дней.  Возможно  проведение 2 или  3 курсов  антибактериальной  терапии с последующим назначением  пробиотиков. Одновременно  назначают кишечные адсорбенты (буферные антациды, белая глина  и др.), ферменты, препараты, нормализующие моторику кишечника, витаминотерапию(группа В).
Примерная схема лечения при СИБР:
• лечение основного заболевания;
• диета в зависимости от основного заболевания и типа диспепсии;
• деконтаминация кишечника антибактериальным  препаратом – 7 дней;
• пребиотик (лактулоза,  инулиноподобные  пребиотики) одновременно с антибактериальным препаратом;
• с 8го дня – пробиотики  2-3 недели;
• препараты панкреатина  с  едой 7-10 дней( далее в зависимости от основного диагноза);
• витаминотерапия и препараты, нормализующие кишечную моторику – по показаниям.
Профилактика дисбактериоза (первичная, вторичная) – определяется рациональным питанием, ранним выявлением и адекватным лечением болезней человека вообще и заболеваний желудочно-кишечного тракта в частности. Если не устранена причина, которая привела к возникновению СИБР, то он может рецидивировать.
Доктор  медицинских  наук, профессор  Санкт-Петербургской военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Сабир  Насрединович  Мехтиев посвятил доклад проблеме СИБР при заболеваниях  гепатобилиарной системы.
– В основе многих заболеваний органов пищеварения лежит нарушение гепатоэнтеральной циркуляции (ГЭЦ) – циклической  совокупности  процессов  оптимального  использования в организме  желчных  кислот (ЖК). ЖК всасываются  в  кишечнике в кровь, через воротную вену с кровью  вновь попадают в  печень и  опять  секретируются  в составе желчи, поэтому 85-90% ЖК, содержащихся  в желчи, являются уже  ранее «проходившими» через кишечник. Общий синтез первичных  желчных  кислот  составляет  400-600 мг/сут, что совпадает с цифрой суточной потери ЖК с калом и мочой.
У человека происходит примерно 5-6 оборотов желчных кислот «печень-кишечник-печень» в сутки (до 10). Объем оборачиваемых ЖК – 2,554 г. Первичный синтез ЖК ингибируется ЖК, присутствующими в крови. Однако, если всасывание в кишечнике ЖК будет недостаточно, то печень не сможет восполнить требуемое для организма количество ЖК. Важнейшая роль ЖК в пищеварении заключается в том, что с их помощью происходит всасывание целого ряда гидрофобных  веществ: холестерина, жирорастворимых  витаминов, растительных стероидов. При отсутствии  ЖК всасывание  вышеперечисленных  компонентов пищи практически невозможно. Таким образом, причиной нарушения ГЭЦ как залога нормального пищеварения, помимо заболеваний  печени, билиарной системы и кровотока, является состояние кишечной флоры. Нарушение  баланса  кишечной  микрофлоры  встречается у 70% населения. Более половины популяции СНГ переносит  диарею  хотя  бы 1 раз в год. Изменения  в  микробиоценозе кишечника наступают  задолго до  клинического проявления  патологии  гепатобилиарной системы. Как же возникает  нарушение  микробиоценоза?  В норме содержание бактерий в проксимальных  отделах  тонкого кишечника не превышает  10^-10^4 КОЕ/мл. Это состояние поддерживается благодаря сохраненному  илеоцекальному  клапану, адекватной двигательной активности  пищеварительного  тракта, нормальным  уровнем  секреции соляной кислоты, желчи и  панкреатического сока. При   СИБР в  тонкой  кишке появляются  микроорганизмы, количественно и  качественно  сходные с микрофлорой  толстого  кишечника (10^10 КОЕ/мл).При изменении состава флоры в кишечнике возникает  воспалительный  процесс и  нарушается пищеварение (рис.). Существует неразрывная связь  проксимального  отдела тонкой кишки с желудком, поджелудочной   железой,  гепатобилиарной   системой и всем  пищеварительным  трактом в целом. Причем  развитию нарушений  пищеварения в  желудке, двенадцатиперстной и тонкой  кишке в равной степени  способствуют как   гипер, так и гипомоторные нарушения; как недостаточность желудочной секреции, так и избыточное  закисление  или повышение  рН среды двенадцатиперстной  кишки; как недостаточная  стимуляция  нейропептидной  системы  двенадцатиперстной  кишки, так и повышенная ее  реактивность. Возникает  порочная  круговая система: функция  печени, билиарного   аппарата,  поджелудочной   железы → нарушение  пищеварения  в  двенадцатиперстной  кишке → нарушение   пищеварения в  желудке → нарушение гастродуоденальной  эвакуации → дуоденогастральный   рефлюкс → гастростаз → нарушение  секреции  желудка → дальнейшее ухудшение пищеварения в двенадцатиперстной кишке → формирование  порочного круга.
Впоследствии  возникает  нарушение  пристеночного  пищеварения, а затем и всасывания (мальабсорбция) и недостаточность  питания.
Комплексная  терапия заболеваний гепатобилиарной системы у  пациентов с СИБР подразумевает комплекс таких мероприятий:
• диета;
• восстановление ГЭЦ;
• лечение и профилактика СИБР.
Диетические рекомендации заключаются в  использовании  продуктов  естественного происхождения, оказывающих  при систематическом  применении  биокорректирующее действие (функциональное питание).  Основными элементами такого лечебного питания являются продукты, содержащие  пищевые  волокна (пищевые отруби и пр.),  бифидобактерии (бифидосодержащие  кефир, йогурт), олигосахариды  растений,  молочных продуктов и синтетического  происхождения (лактулоза). Особую  патогенетическую роль в питании больных играют  пищевые волокна, которые  не только  являются прекрасным пищевым субстратом для сахаролитических  анаэробов, способствующим поддержанию на нормальном уровне их количества, но и усиливают моторику кишечника, корригируя основной патологический механизм развития СИБР. Однако назначение пищевых волокон (например, пищевых отрубей) при данной патологии должно быть очень индивидуально (не более 25-35 г/сут), так как их передозировка может вызвать ухудшение состояния (усиление метеоризма, болевого синдрома и т.п.). При отсутствии противопоказаний целесообразно потребление овощей, фруктов и ягод, обладающих бактерицидным  действием (редька,  редис, лук, чеснок, хрен, морковь, малина, клубника, земляника, черника,  абрикосы,  яблоки,  черноплодная  рябина, сок граната, гвоздика, корица, лавровый лист).
В качестве средств, восстанавливающих ГЭЦ, применяют гепатопротекторы, которые влияют на этот процесс – урсодезоксихолевую  кислоту, адеметионин, препараты артишока.
Задача  клинициста – своевременная  диагностика заболеваний  пищеварительного  тракта на самых  ранних  стадиях, их  профилактика, в  том числе  путем подбора правильного питания и своевременного  назначения  современных лекарственных средств.