Коррекция астении у больных хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли
Введение: Хронический простатит занимает первое место по распространенности среди воспалительных заболеваний мужской половой сферы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом. Распространенность хронического простатита в мужской популяции составляет 9% [16]. Простатит является причиной нетрудоспособности в 10-14%, поражая мужчин всех возрастов и этнических групп [14,17]. По данным Национального Института Здоровья США (1994) простатит выявлен у 25% мужчин, страдающих урологическими заболеваниями. В регионах с низкими сезонными температурами, особенно в сочетании со значительными перепадами температур и высокой влажностью, распространенность заболевания составляет 72,2% [1]. Влияние хронического простатита на половую, репродуктивную и психо-эмоциональную сферу жизни мужчины, его высокая распространенность обусловливает социальную значимость этого заболевания.
Современная классификация простатита, разработанная Национальным Институтом Здоровья США (1994), выделяет 4 основных формы заболевания.
Классификация простатита ( NIH , 1995)
Категория I Острый бактериальный простатит
Категория II Хронический бактериальный простатит
Категория III Хронический простатит / синдром хронической тазовой боли
Категория III А Воспалительный
Категория III В Невоспалительный
Категория IV Асимптоматический воспалительный простатит
Частота отдельных форм простатита составляет: острый бактериальный простатит 5-10%, хронический бактериальный простатит 5-10%, хронический абактериальный простатит 80-90%.
Наибольшую клиническую значимость представляет хронический абактериальный простатит, который соответствует III категории классификации NIH ( USA , 1995) – синдрому хронической тазовой боли (воспалительного и невоспалительного генеза). Это связано с несколькими факторами:
•  Высокая распространенность - хронический абактериальный простатит выявляется в 8 раз чаще, чем бактериальные формы заболевания.
•  До сих пор неизвестны этиология и механизмы развития заболевания.
•  Упорно-рецидивирующее течение заболевания, несмотря на регулярное лечение и добросовестное выполнение рекомендаций.
•  Малая степень корреляции между симптомами заболевания и результатами обследования.
Отсутствие четких представлений об этиологии и патогенезе не позволяет разработать обоснованную лечебную стратегию хронического абактериального простатита и, соответственно, проводить эффективную терапию заболевания.
Длительный болевой синдром является основным проявлением хронического абактериального простатита [12]. Монотонная изматывающая боль в промежности, тазе и гениталиях, нарушение мочеиспускания и различная степень сексуальной дисфункции моделируют угнетенный психо-эмоциональный статус и резко снижают качество жизни больного, которое сопоставимо с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от ангины, болезни Крона, сердечной недостаточности или сахарного диабета.
Психологические факторы часто вовлечены в патологический процесс при хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли. У больных хроническим абактериальным простатитом чаще выявляются депрессивные и тревожные состояния, чем у пациентов с различными заболеваниями, проявляющимися болевым синдромом. При исследовании психологического профиля мужчин с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли было выявлено [18]:
•  Развитие соматических нарушений психогенной природы в 56% случаев.
•  Выраженная депрессия в 27%.
•  Химическая зависимость в 27%.
•  Выраженный эмоциональный упадок во время болевого синдрома у 18% пациентов.
Астения является универсальной сопутствующей реакцией, осложняющей течение многих заболеваний, и в частности, хронического абактериального простатита. Доля жалоб, связанных с астеническими состояниями, составляет около 60% среди всей популяции пациентов, обращающихся за врачебной помощью [6]. Наиболее характерными являются жалобы на повышенную утомляемость, слабость, снижение работоспособности и концентрации внимания. Астенический синдром снижает устойчивость организма к воздействию экзогенных факторов, является почвой для формирования различных заболеваний, значительно снижает качество жизни пациентов. В случае хронического простатита, в особенности его абактериальной формы, астенический синдром является промежуточным этапом в развитии психо-соматических расстройств – депрессивных и тревожных состояний.
Современное отношение к астеническому синдрому заключается в необходимости проведения специализированного лечения независимо от его этиологии и стадии развития. Лечение астениче¬ского синдрома можно рассматривать как необходимую профилактическую меру, как неотъемлемую часть активной комплексной терапии текущего заболевания или как важное направление комплексного восстановительного лечения.
Несмотря на прогресс, достигнутый за последние 5 лет в понимании простатита, он не привел к качественному улучшению результатов лечения. Современная медицина не располагает углубленными и достоверными сведениями относительно причинных факторов и механизмов развития хронического простатита, особенно абактериального [15]. Поэтому актуальной задачей является поиск средств, способных в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами улучшить общее состояние больных хроническим простатитом, устраняя симптомы астении и повышая качество жизни.
Ключевая роль в развитии астенического синдрома принадлежит нарушению функции ретикулярной активирующей системы (РАС) [9]. РАС является основным звеном в патофизиологии астении. РАС представляет собой плотную нейрональную сеть, ответственную за управление энергетическими ресурсами организма. Она вовлечена в контроль координации произвольных движений, автономную и эндокринную регуляцию, сенсорное восприятие, запоминание, активацию коры головного мозга. Благодаря большому количеству нейрофизиологических связей РАС играет важную роль в физической активности, модуляции психологического отношения, аффективного выражения, а также в интеллектуальных функциях.
Энерион – синтетическое соединение, по строению близкое к тиамину. Препарат высоколипофилен, быстро всасываясь из желудочно-кишечного тракта (С мах в плазме крови достигается через 1,5-2 часа), выводится почками. Обладая липофильными свойствами, легко проникает через гематоэнцефалический барьер и накапливается в структурах лимбико-ретикулярного комплекса, особенно, в ретикулярной формации, гиппокампе, зубчатой извилине, клетках Пуркинье[10].
Лечебный эффект энериона при астении определяется избирательно высокой концентрацией в РАС, выраженным прохолинолитическим эффектом, потенциированием центральной серотонинергической активности, выраженным влиянием на ресинхронизацию циркадианных ритмов. Происходит улучшение нейромедиаторной передачи и взаимодействия с рецепторами постсинаптических мембран, что повышает координацию между головным мозгом и гипоталамусом, нейросекреция которого способствует выработке релизинг-гормонов, координирующих функцию эндокринных желез [3,21]. В зарубежной литературе опубликованы данные о благоприятных результатах применения энериона при астении у боль¬ных с коронарной болезнью, с постинфекционной астенией, с синдромом раздраженного кишечника, у мужчин с сексуальными расстройствами, у женщин в послеродовом периоде [7,11,13,20,22]. Опубликованы единичные сообщения в отечественной научной печати об эффективном использовании энериона в лечении астении [6], эректильной дисфункции [2].
Целесообразность в использовании энерион у больных хроническим абактериальным простатитом объясняется его способностью воздействовать на все проявления астении:
•  Улучшать физическое состояние.
•  Устранять расстройства настроения.
•  Улучшать интеллектуальную функцию.
•  Улучшать половую функцию и самооценку.
Дизайн исследования: открытое несравнительное исследование по изучению эффективности энериона при хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли.
Цель исследования: Оценить степень уменьшения астенического синдрома в результате лечения больных хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли препаратом энерион в дозе 200 мг х 2 раза в день в течение 4 недель.
Материалы и методы
В исследовании участвовало 34 пациента хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли в возрасте от 23 до 50 лет. Средний возраст пациентов составил 36,1 года.
Критериями включения являлись: пациенты мужского пола старше 18 лет с установленным диагнозом хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли и длительностью заболевания не менее 6 месяцев.
Диагноз устанавливался на основании:
•  Наличия болевого синдрома в области малого таза, промежности и/или в области половых органов не менее 6 месяцев.
•  Наличия или отсутствия воспалительных изменений в секрете простаты, 3-й порции мочи или эякуляте.
•  Отрицательный результат 4-х стаканной пробы Stamey - Meares или 2-х стаканной пробы Nickel .
Критерии исключения: другие заболевания предстательной железы, травмы и операции на наружных половых и органах малого таза, ЦНС, психические и неврологические заболевания в анамнезе.
После вводного периода, в течение которого проводилось обследование, определялось соответствие больного критериям включения-исключения. При включении пациента в группу исследования, назначали энерион по 1 таблетке дважды в день: во время еды утром и в середине дня (400 мг сальбутиамина в сутки). Продолжительность лечения составила 28 дней. Повторное обследование проводилось на 14 и 28 дни терапии.
Помимо общеклинического обследования для оценки общего состояния организма и выявления сопутствующих заболеваний, оказывающих влияние на качество жизни пациентов, проводилось обследование, включающее исследование следующих параметров:
•  Суммарная оценка симптомов хронического простатита (СОС-ХП) [4].
•  Индекс мужской копулятивной функции (МКФ).
•  Уровень астении (по анкете астении MFI-20).
•  Нарушения ночного сна (по анкете субъективных нарушений сна).
•  Уровни реактивной и личностной тревожности (по тесту Спилбергера) [5,19].
•  Степень депрессивных проявлений (по тесту Бека) [8].
•  Качество жизни (по визуально-аналоговой шкале).
Результаты исследования
Суммарные данные, полученные в результате обследования, представлены в таблице 1.

Среднее значение клинических проявлений ХП согласно анкете СОС-ХП не претерпело статистически значимых изменений под воздействием лечения. Этот показатель снизился с 14,28 до 13,34 баллов. Однако у 23,5% пациентов хроническим простатитом/симптомом хронической тазовой боли произошло статистически значимое уменьшение значения этого интегрального показателя. Изменения в структуре СОС-ХП в результате лечения представлены на диаграмме 1. Субъективная оценка болевого синдрома и дизурии практически не изменилась, в то же время отмечена более выраженная динамика оценки качества жизни, хотя степень этих изменений оказалась статистически не значимой. Учитывая, что энерион не оказывает влияния на течение воспалительного процесса, мы полагаем, что изменения произошли в результате уменьшения степени астении. Это привело к изменению психо-эмоционального статуса, и, как следствие, к уменьшению негативной реакции на заболевание.

У 44,1% пациентов при тестировании до начала лечения выявлена различная степень нарушения половой функции. Среднее значение количественной оценки половой функции по шкале МКФ до лечения составило 36,9 баллов, после лечения – 42,4 балла (диаграмма 2). Таким образом, средний суммарный индекс вырос на 5,5 баллов. Помимо оценки суммарного индекса, шкала МКФ позволяет оценить составляющие копулятивного цикла – нейрогуморальную, психическую, эрекционную и эякуляторную. Помимо улучшения показателей копулятивного цикла в целом, в результате приема энериона отмечено более значимое увеличение значений психогенной и нейрогуморальной составляющих. Оценка эякуляторной составляющей практически не изменилась за время лечения, а эрекционная составляющая улучшилась незначительно. Эти результаты могут быть объяснены тем, что помимо стимуляции нейросекреции гипоталамусом, координирующей синтез тестостерона за счет выработки релизинг-гормона, под действием энериона происходит улучшение физического состояния пациентов, устранение мнительно-депрессивных расстройств, повышение самооценки и уверенности в собственных способностях совершить половой акт. В тоже время, отсутствие влияния лечения на эякуляторную составляющую и минимальное влияние на эрекционную составляющую связано с сохранением воспалительного процесса в предстательной железе и парапростатической области, периферической невропатии, приводящих к нарушению тонуса органов малого таза и половых органов, участвующих в регуляции процессов эрекции и семяизвержения.

У 74,1% пациентов при тестировании во время вводного периода была выявлена астения различной степени тяжести. Суммарный балл по анкете астении к 14 дню уменьшился с 64,4 баллов до 56,3 (на 8,9 баллов), к 28 дню – до 47,8 (на 16,6 баллов по отношению к исходному). Анкета астении MFI-20 структурирована таким образом, что позволяет провести дифференциальную диагностику различных подтипов астении – физической и психической, пониженной активности, снижения мотивации, в то время как общее количество баллов используется для оценки степени тяжести астении. Структурный анализ исходной астении не выявил преобладания ни одного из подвидов астении при обследовании во вводном периоде, а также под воздействием приема энериона. Динамика уровня астении представлена на диаграмме 3.

На диаграммах 4 и 5 представлена динамика нарушений ночного сна, уровней тревоги и депрессивных проявлений во вводном периоде, на 14-й и 28-й дни лечения препарата энерион. У исследованных нами пациентов хроническим простатитом/симптомом хронической тазовой боли выявлен психоастенический синдром, который помимо высокого уровня астении проявлялся значительной степенью нарушений сна, высоким уровнем тревожных и депрессивных расстройств.

Оценка полученных данных производилась согласно предложенных авторами шкал градаций:
•  Анкета оценки сна (>22 – сон не нарушен, <18 – сон нарушен, 22-18 – пограничные значения).
•  Степень депрессивных проявлений согласно опроснику Бэка (11±8 – отсутствие депрессии, 19±10 – легкая депрессия, 26±10 – умеренная депрессия, 30±10 – тяжелая депрессия).
•  Степень реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера (<30 баллов расценивается как низкая степень тревожности, 31-45 - средняя степень, >46 баллов – высокая степень тревожности).
На фоне приема препарата уже на 14 день отмечено достоверное улучшение всех исследуемых параметров. К 28 дню терапии сохранялась положительная тенденция по нормализации показателей как по сравнению с фоновым обследованием, так и по сравнению с 14 днем терапии.

Качество жизни пациентов при вводном обследовании, а также на 14-й и 28-й дни приема энериона оценивалось самими пациентами по 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкале. Базовая оценка качества жизни была принята за 100%. Процентное соотношение фонового, промежуточного и итогового средних значений представлено на диаграмме 6. На 14 день лечения отмечено снижение степени дискомфорта, причиняемого пациенту его заболеванием на 26,9%, на 28 день – на 37,9% по отношению к исходному показателю.

Астено-депрессивные проявления у больных хроническим простатитом/симптомом хронической тазовой боли приводят к взаимному отягощению и усилению симптомов, происходит формирование порочного круга. Прием энериона, воздействуя на психо-эмоциональную сферу, разрывает этот порочный круг, уменьшает выраженность астении и депрессивных расстройств, оказывая, таким образом, влияние на субъективную оценку симптомов хронического абактериального простатита. Влияние приема энериона на клинические проявления простатита, выраженность астении и качество жизни представлено в таблице 2.

Эффективность лечения оценивалась по конечному значению показателя качества жизни пациента. Учитывая выраженное влияние хронического простатита/симптома хронической тазовой боли на качество жизни пациентов, устойчивость заболевания к традиционной терапии, а также отсутствие воздействия энериона на воспалительный процесс в малом тазе нами предложена следующая градация полученных результатов:
•  выраженный положительный эффект - снижение этого показателя на 20% и более;
•  улучшение – статистически достоверное снижение не превышающее 20%;
•  без эффекта – не произошло достоверного изменения качества жизни;
•  ухудшение – увеличение значения показателя.
Распределение этого показателя при тестировании на 28 день лечения представлено на диаграмме 7.

Побочные явления регистрировались на 14 и 28 дни терапии энерионом. Всего побочные эффекты были отмечены в 8,8% (3 пациента). Они были классифицированы как незначительные и не вызвали отказа от лечения.
Таким образом, эффективность лечения (сумма положительных оценок) составила 79,7%.
Заключение
На качество жизни пациентов с хроническим простатитом/симптомом хронической тазовой боли влияют несколько составляющих:
•  клинические проявления заболевания, основным и которых является болевой синдром в области тазовых и наружных половых органов, нередко носящий упорный характер;
•  нарушения копулятивного цикла;
•  нарушения в психо-эмоциональной сфере, проявляющиеся астенией, нарушением сна, высоким уровнем тревожных и депрессивных расстройств.
 
Большинство исследователей, занимающихся проблемой хронического простатита/симптома хронической тазовой боли акцентируют внимание на низкой эффективности традиционно используемых методов лечения. Высокая частота сопутствующих астенических и психо-эмоциональных расстройств является основанием для включения энериона в комплексную терапию пациентов с хроническим абактериальным простатитом.
Результаты проведенного исследования показали, что энерион является активным нейрометаболическим стимулятором с выраженным противоастеническим, активирующим и адаптогенным действием, способным за короткое время устранить симптоматику функциональной астении, нормализрвать сон, значительно уменьшить выраженность тревожных и депрессивных проявлений у пациентов с хроническим простатитом/симптомом хронической тазовой боли. Прием энериона способствовал улучшению половой функции и повышению самооценки. Все описанные воздействия, прямым образом не влияющие на патологический процесс в предстательной железе и парапростатической области, привели к значительному повышению качества жизни пациентов.
Хорошо сбалансированный профиль препарата позволил избежать во время приема явлений гиперстимуляции в виде усиления тревожности и нарушений сна, а также избыточной седатации в виде вялости и сонливости, зачастую характерных для препаратов, используемых в терапии астенических расстройств. Энерион обладает высокой комплаентностью и практически не вызывает побочных эффектов.
Таким образом, препарат энерион следует рекомендовать в качестве одного из важных компонентов комплексной терапии хронического простатита/симптома хронической тазовой боли, а также использоваться в виде монотерапии при сопутствующих психо-эмоциональных расстройствах для повышения качества жизни этой категории больных.
Авторы:
Щеплев П.А.
Кузнецкий Ю.Я.
Издание: Андрология и генитальная хирургия
Год издания: 2003

Дифференцированная иммуноориентированная терапия хронического простатита.

Панков В.И
Хронический простатит является одним из наиболее частых заболеваний у мужчин, но истинная распространенность его остается до сих пор малоизученной. (Юнда И.Ф., 1987; Ткачук В.Н. и соавт., 1989; Тиктинский О.Л., 1990.)
Опубликовано  ограниченное число работ,  посвященных изучению частоты простатита у здоровых мужчин. Многие авторы считают, что хронический простатит встречается в широком диапазоне возрастов - до 20 и после 55 лет. (Корик Г.Г., 1975; Бонев А.Н., Хаджиолов А.И., 1981; Тиктинский О.Л. и соавт., 1985; Юнда И.Ф., 1987;BlacklockN.J., 1974.)
Для   хронического   простатита   характерно   длительное, рецидивирующее течение, приводящее к снижению работоспособности и ухудшению половой функции у большинства больных. Нарушение копулятивной и репродуктивной функций у них оказывает отрицательное влияние на рождаемость и устойчивость семьи. Большая частота среди больных хроническим простатитом лиц молодого и среднего возраста (возраста наибольшей трудовой и сексуальной активности), снижение у них половой функции, развитие осложнений являются факторами, определяющими все возрастающее внимание к нему урологов. (Ткачук В.Н., 1989; Тиктинский О.Л., 1994.)
На современном этапе некоторые вопросы патогенеза хронического простатита изучены не в полной мере. Этим объясняется недостаточная обоснованность существующих методов лечения, которые часто оказываются неэффективными. Не подлежит сомнению, что только изучение всей совокупности механизмов развития и особенностей течения хронического простатита могут обеспечить разработку новых патогенетически обоснованных подходов к лечению и профилактике данного заболевания.
Патогенез хронического простатита изучался с различных позиций.
Результаты клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о важной роли аллергических, аутоиммуных (Родоман В.Е. и соавт., 1983; Ухаль М.И., 1984; Гончар М.А. и соавт., 1984; Nielsen M.et al, 1973), инфекционных (Кобелев А.А., 1967; Шаповал В.И., 1969; Ковалев Ю.Н., 1971; Тиктинский О.Л., 1984; Кан Д.В., 1984) и других процессов в патогенезе хронического простатита.
Наиболее важным из известных патогенетических звеньев является нарушение микроциркуляции в предстательной железе вследствие венозного застоя и тромбоза венозной системы предстательной железы. (Амиров Р.З. и соавт., 1976; Акулович А.И. и соавт., 1984; Каплун М.И., 1984; Гончар М.А. и соавт., 1984; Ткачук В.Н., 1989.) Тромбоз возникает при нарушении гемодинамики под воздействием различных общих и местных  этиологических  факторов,  усугубляется  механизмами воспаления и общими нарушениями гемокоагуляции. Возникающая при этом ишемия предстательной железы благоприятствует нарушению различных ее функций (секреторной, моторной, инкреторной, барьерной). Это отражается на состоянии других органов и систем и обусловливает многообразие клинических проявлений болезни.
Нарушения функции других органов и систем, будучи вторичными, усугубляют течение хронического простатита. Таким образом, можно считать, что хронический воспалительный процесс в предстательной железе является полипатогенетическим и изучение неисследованных аспектов патогенеза хронического простатита будут способствовать решению проблемы как в научном, так и в практическом плане.

В широкой врачебной практике в настоящее время при диагностике этиологического фактора  воспалительной патологии урогенитального тракта акцент делается на выявление  инфекций передаваемых половым путем
( Ильин И.И. 1991 год). Инфекционный воспалительный процесс в урогенитальном тракте возникает по двум механизмам.
В первом случае  вирулентная  ИППП вызывает клинически и лабораторно идентифицируемый  уретрит, который в дальнейшем приводит к возникновению восходящего  воспалительного процесса. Патогенетическая роль инфекции передаваемой половым путем в данном случае очевидна: при исследовании  отделяемого из  уретры,  секрета предстательной железы, семенной жидкости выявляется достоверное увеличение количества  лейкоцитов и  ИППП; первично воспалительный процесс начинается с клиники уретрита.
  Второй механизм  более сложный. Возникновению инфекционного воспалительного процесса в урогенитальном тракте в данном случае предшествуют определенные предрасполагающие факторы.
К  предраспологающим  факторам относятся сосудистые, трофические и морфо-фуккциональные  изменения в тазовых органах, которые возникают вследствие застойных явлений в органах  малого таза, привычных интоксикациях и других причин. Инфравезикальная  обструкция также является  предраспологающей  причиной инфекционного воспаления. В данном случае  возникает ретроградный ток мочи в ацинусы  предстательной  железы в момент мочеиспускания вследствие повышения внутриуретрального  давления. Это может привести к инфицированию предстательной железы микрофлорой из вышележащих мочевых путей.
Важнейшей предрасполагающей причиной воспалительного процесса урогенитального тракта является  вторичный иммунодефицит, который может развиваться на фоне вялотекущей  бактериальной   внутриклеточной  инфекции  (хламидии, микоплазмы) и персистирующей  вирусной инфекции ( урогенитальный герпес, цитомегаловирус ). Инфицирование  урогенитального тракта  данной микрофлорой приводит к  характерному нарушению фагоцитарной  активности (HCT-тест), снижению иммуноглобулинов класса А при увеличении иммуноглобулинов класса G; нарушению Т хелперного и Т супрессорного взаимодействия. Вторичный иммунодефицит, а также определенные морфо-функциональные изменения в тазовых органах открывают путь к инфицированию урогенитального тракта  банальной патогенной и условно-патогенной бактериальной микрофлорой.
При развитии инфекционного процесса в урогенитальном тракте по данному механизму отсутствует какая-либо клиника уретрита, в исследованиях отделяемого из уретры будет отсутствовать достоверное увеличение количества лейкоцитов, в соскобах из уретры будет значительно реже выявляться ИППП, однако у пациентов будет присутствовать клинически и лабораторно идентифицируемый воспалительный процесс в простато-везикулярном комплексе или в органах мошонки.
  При наличии вышеуказанных предрасполагающих факторов инфицирование урогенитального тракта  банальной бактериальной микрофлорой принципиально возможно двумя путями: трансуретральным и гематогенным.
  Гематогенным путем инфицирование чаще всего происходит из очагов хронической инфекции  при  сопутствующей  ЛОР- патологии, заболеваниях, имеющих широчайшее распространение у населения; при заболеваниях прямой кишки с хроническими запорами, геморрое ( особенно при частых обострениях ). Инфицирование по данному пути чаще всего происходит тогда, когда в предстательной железе уже имеются выраженные структурные изменения ( конгестия, кальцинаты, ДГПЖ ).
  Более значим трансуретральный путь инфицирования вторичной бактериальной микрофлорой.
Следует  выделить  4 основных источника бактериального инфицирования.
1. Широкое распространение бактериального вагиноза у женщин. По данным Преображенской клиники у женщин, обследованных по поводу воспалительных заболеваний половых органов, в  20% случаев выявлен бактериальный вагиноз. Причиной бактериального вагиноза является мелкая условно-патогенная палочковая флора, которая нередко приводит к инфицированию урогенитального тракта мужчин. Причиной бактериального вагиноза являются вялотекущие бактериальные и персистирующие вирусные инфекции, гормональные нарушения и другие причины, вызывающие вторичный иммунодефицит.  В супружеских парах у женщин страдающих бактериальным вагинозом, у мужей  значительно чаще выявляется хронический простатит, чем у женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями, но не имеющих бактериальный вагиноз. 
2. Распространенность оральногенитальных и анальных половых сношений также является источником инфицирования урогенитального тракта мужчин. В первом случае инфицирование происходит преимущественно  стрептококковой или стафилококковой микрофлорой, во втором случае - Гр- палочковой флорой ( протей, клебсиелла, кишечная палочка и т.д. ).
3. Ятрогенное инфицирование госпитальной микрофлорой при проведении уретральных лечебных или диагностических процедур широко распространенных в настоящее время.
4. Инфицирование из верхних мочевых путей и мочевого пузыря, особенно при наличии инфравезикальной обструкции.

Не менее важное значение в патогенезе воспалительного процесса в предстательной железе играет развивающееся в ней  иммунодефицитное  состояние. Первым этапом иммунных  реакций является включение  нейтрофилов и макрофагов в фиксацию антигенного  материала и подготовке его для генетической расшифровки с последующей передачей лимфоциту. Иммунологическая перестройка лимфоцита длится от 2 до 5 суток и завершается к седьмому дню после антигенной стимуляции.  Этот процесс завершается выходом на периферию специфических Т- лимфоцитов, регулирующих иммунный ответ посредством активации клонов В-лимфоцитов. Последние продуцируют специфические антитела, реагирующие с антителами в присутствии комплемента с последующим выведением из организма. Чаще всего это происходит путем фагоцитоза, превращения иммунных комплексов в растворимое состояние с элиминацией из организма макрофагами и элементами ретикуло-эндотелиальной системы, в том числе и клетками эпителия (Колкер И.М., 1980; ЗурочкаА.В. и соавт., 1991; Braun, 1988).
Повреждающее воздействие на организм инфекционного агента сопровождается транзиторой иммунодепрессией, что связывается в большинстве случаев с   увеличением концентрации глюкокортикоидных гормонов в сыворотке крови, перераспределением клеток между периферическим руслом крови и лимфоидной тканью. Выявленные изменения, как правило, кратковременны и самостоятельно купируются, однако в ряде случаев наблюдается пролонгирование  иммунодепрессии и развитие вторичных иммуннодефицитных состояний (Беляков В.Д. и соавт., 1976; Горизонтов А.Д. и соавт., 1983; Теблоева Л.Т. и соавт., 1992; Ahlgvist, 1976). Дефицит лимфоцитов носит функциональный характер и возникает преимущественно за счет Т-лимфоцитов, выполняющих сторожевую функцию (Ивашкевич Г.А. и соавт., 1979).
Нарушения в иммунной системе сопровождаются дальнейшим проникновением инфекции в организм, при этом отмечена зависимость между уровнем снижения лимфоцитов в периферической крови и частотой воспалительных осложнений (Колкер И.И., 1984; Aarden, 1990). Незавершенность    фагоцитоза   предшествует   развитию воспалительных осложнений и в сочетании с уменьшением количества Т- и В-лимфоцитов отражает снижение как естественного, так и приобретенного иммунитета.
Состояние исходного иммунного статуса оказывает существенное влияние на частоту гнойно-воспалительных заболеваний, при этом существует параллелизм между содержанием лизоцима,   комплемента и частотой воспалительных поражений (А.В.Веселов, 1986; А.А.Вялкова, О.В.Бухарин, 1991; Schoffel e.a.,1989).
Анализируя значение гуморального звена иммунитета в реализации инфекционно-воспалительных заболеваний,   отмечено, что исходный низкий уровень иммуноглобулинов или значительное их снижение в динамике повреждающего воздействия увеличивает вероятность   гнойно-воспалительных   осложнений   в   2-3 раза (Перфирьев Д.В.,1985; Долгушин И.И. и соавт., 1989; Karen et.al., 1984; Hood et.al., 1985; Marx et.al., 1989).
Таким образом выявление и коррекция иммунных нарушений является одним из важнейших факторов повышения эффективности лечения хронического простатита.
Иммуноориентированная терапия делится на два направления: этиотропное и патогенетическое.
Этиотропная терапия призвана устранить причины, вызвавшие ИДС и создать условия для самостоятельной иммунореабилитации. В соответствии с этим, любые мероприятия устраняющие патологические состояния или реакции, которые обусловили ИДС, могут быть отнесены к этиотропному направлению иммуноориентированной терапии.
Патогенетическое направление  иммуноориентированной терапии имеет целью устранить нарушения в работе самой иммунной  системы путем преимущественного воздействия на ее компоненты.
Основными видами патогенетическое направление иммуноориентированной терапии являются:
- иммунозаместительная терапия
- иммунокоррегирующая терапия
В свою очередь иммунокоррегирующая терапия подразделяется на:
- иммуностимулирующую терапию;
- иммуносупрессивную тепапию;
- иммуномоделирующую терапию.
Приступая к решению вопроса о необходимости ИОТ, необходимо оценить результаты клинико-иммунологического обследования и определить вид и тип ИДС. Всех пациентов по данным обследования можно разделить на 3 категории:
- категория имеющих клинические и иммунологические нарушения;
- категория имеющая лишь клинические признаки нарушения иммунитета;
- категория имеющая лишь изменения иммунологических показателей.
В соответствии с этим двум первым категориям обследованных должна быть назначена ИОТ. Третья категория нуждается в проведении иммунологического мониторинга

http://www.androsite.ru/biblioteka-sajt … l?start=20

Источник: http://www.androsite.ru/biblioteka-sajt … =component

Патогенез, диагностика и лечение возрастного андрогенного дефицита у мужчин
Михайличенко В.В., Александров В.П., Назаров Т.Н.,, Кореньков Д.Г., Фесенко В.Н.
Кафедра урологии и андрологии (зав.-проф.В.П.Александров) СПб МАПО

Источник:  "Андрология и генитальная хирургия", №2, 2005, с.60-63

Закладка и формирование половых органов у мужчин происходит внутриэмбрионально, развитие продолжается после рождения и заканчивается во время полового созревания. Затем наступает период нормального функционирования половых желез, продолжающийся 30-35 лет, сменяющийся инволютивным периодом.
Уже в эмбриональном периоде яички продуцируют тестостерон, который оказывает детерминирующее влияние на формирование, а в дальнейшем на функционирование половых органов и придаточных половых желез [3]. Наличие Х или У хромосомы, которую получает яйцеклетка в момент оплодотворения, определяет преимущественную чувствительность рецепторов к эстрогенам у женщин и к андрогенам у мужчин.
Начиная с 40 лет отмечается постепенное снижение продукции тестикулярных гормонов, приводящее к компенсаторному повышению синтеза гонадотропных гормонов гипофиза. Возрастной дефицит тестостерона порождает нарушение всей многоступенчатой структуры нейрогуморальной регуляции. В результате чего возникают психоэмоциональные проблемы, вегето-сосудистые, трофические реакции, урогенитальные расстройства, сексуальные дисфункции. Возрастные изменения, происходящие в межуточной ткани яичек (в клетках Лейдига) приводят к снижению секреции тестостерона. Вследствие этого нарушается сперматогенная функция яичек, развиваются явления перитубулярного, а затем тубулярного  склероза с облитерацией канальцев. Гипофункция, а затем и  атрофические изменения происходят в предстательной железе, семенных пузырьках, придатках яичка, влекут за собой уменьшение продукции фруктозы, лимонной кислоты, корнитина, простагландинов.
Возрастное снижение уровня циркулирующего тестостерона сопровождается повышением 5α-дигидротестостерона и 17ß -эстрадиола, которые при синергическом воздействии на эпителиальные клетки и строму могут вызывать развитие доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы. Клинические исследования показали, что уровни 5α-дигидротестостерона и 17ß -эстрадиола могут повышаться и при высоком содержании тестостерона в крови [4].
Повышение уровня 5α-дигидротестостерона и 17ß -эстрадиола при низком содержании тестостерона объясняется увеличением активности 5α-редуктазы и ароматазы и носит очевидно компенсаторный характер, направленный на недопущение андрогенного дефицита. При высоком содержании тестостерона повышение активности 5α-редуктазы и ароматозы также носит компенсаторный характер, так как основным путем уменьшения тестостерона является повышение интенсивности его метаболизма [6].
Высокое содержание 5α-дигидротестостерона и 17ß -эстрадиола при низком содержании тестостерона в крови очевидно способствует развитию доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Повышение уровня 5α-дигидротестостерона и 17ß -эстрадиола вероятно становится причиной развития рака предстательной железы у животных, получавших в эксперименте большие дозы андрогенов [1; 5]
Таким образом, представляется, что только нормальный уровень тестостерона может поддерживать оптимальные концентрации 5α-дигидротестостерона и 17ß -эстрадиола.
Следует учитывать и то обстоятельство, что циркулирующий в крови тестостерон (производимый яичками) связывается с особым белком-носителем (глобулином), секс-гормоном (SYBH). При увеличении количества тестостерона - увеличивается количество SHBY, при снижении уровня тестостерона в крови уровень SHBY также снижается. Таким образом регулируется количество свободного (активного) биодоступного тестостерона. С возрастом уменьшается продукция тестостерона клетками Лейдига, снижается чувствительность рецепторов к андрогенам и гонадотропным гормонам, возрастает количество SHBY. Но все же средний уровень тестостерона долгое время остается достаточно высоким. Недостаточная активность тестостерона может объясняться возросшим количеством связывающего белка (SYBH). Отсюда с возрастом наблюдается повышение содержания ЛГ.
Малколм Каррузерс (2004) [2] предлагает для определения содержания в крови активного, не связанного (биодоступного) тестостерона, определять индекс свободного андрогена (IAF - cerf negordna xedni). Он определяется следующим образом: общий уровень тестостерона в крови делится на уровень SHBY и умножается на 100. У молодых мужчин индекс свободного андрогена составляет от 70 до 100 процентов. Если он падает ниже 50, появляются признаки андропаузы.
В качестве определяющего критерия при подборе дозы тестостерона нельзя ориентироваться на клинические (субъективные) симптомы возрастного андрогенного дефицита и на уровень тестостерона в крови, так как пределы нижней и верхней границ нормы - значительны. Определяющим критерием адекватности проводимой терапии андрогенного дефицита нами выбран ЛГ гипофиза, который регулирует уровень тестостерона крови и по механизму обратной связи сам зависит от содержания тестостерона. Учитывая, что функция гипофиза контролируется гипоталамусом, при нормализации ЛГ можно говорить о восстановлении всей многоступенчатой структуры в регуляции системы гонады - гипофиз - гипоталамус.
Обследовано 250 пациентов в возрасте от 40 до 80 лет с признаками инволютных расстройств. Все пациенты заполняли опросник для выявления признаков андрогенного дефицита. Производились клинический, биохимический анализы крови, анализ мочи, определялось содержание тестостерона, эстрадиола, ЛГ, ФСГ, пролактина, SHBY и ПСА в сыворотке крови, исследовались показатели эякулята. Кроме того всем пациентам производилось пальцевое, трансректальное исследование и УЗИ предстательной железы. Пациенты с признаками рака предстательной железы (по данным PSA, пальцевого и ультразвукового исследования), передавались онкологу. При наличии гиперплазии предстательной железы определялись особенности клинического течения по системе I-PSS и качество жизни. Урофлоуметрические исследования выявили обструктивный тип мочеиспускания у 73 пациентов.
Согласно нормам, указанным производителями используемых наборов, у здоровых мужчин показатели гормонов были в пределах: ЛГ - 1,5-9,3 мМЕ/мл; ФСГ - 1,4-8 мМЕ/мл; Пролактин - 42-375 мМЕ/мл; Т - 4-10,5 нг/мл; Эстрадиол - 10-60 нг/мл.
Наиболее часто выявляемыми психо-неврологическими симптомами андропаузы были: повышенная утомляемость, плаксивость, депрессия, раздражительность, снижение полового влечения, эректильная дисфункция
Физическими признаками инволютных расстройств были: потливость, приливы крови к лицу, головные боли, ощущение холода в гениталиях, чувство тяжести, тупые боли в промежности, в яичках, сексуальные дисфункции (расстройство эрекции, эякуляции, оргазма). Однако эти симптомы носят субъективный характер и не могут оцениваться в качестве патогномоничных симптомов.
Исследование гормонов показало, что у большинства пациентов уровень плазменного тестостерона определялся на нижней границе нормы, у 25% был низким и у 15% приближался к средней границе нормы, но при этом у всех пациентов отмечалось повышение уровня ЛГ, превышающее нормальные показатели. ФСГ у большинства пациентов держался на высшей границе нормы. Пролактин у всех обследованных определялся выше средних показателей нормы. Индекс свободного андрогена, который определялся у 95 пациентов, был в пределах 35-70%.
Анализ эякулята, который был произведен 95 пациентам, выявил у всех патологические изменения. Отмечалось уменьшение объема эякулята, концентрации сперматозоидов, процента активно подвижных форм и увеличение процента дегенеративных сперматозоидов.
Для восполнения возрастного андрогенного дефицита с заместительной целью был использован пероральный препарата Андриол (тестостерон ундеканоат) фирмы «Органон» с высокой степенью безопасности. Если у пациентов отмечалась повышенная концентрация ЛГ (>9,3 мМЕ/л) и в пределах нормальных показателей тестостерона (<10,5 нг/мл), то начальная доза андриола составила 80 мг/сутки (40 мг утром и 40 мг - днем). Если у пациентов выявлялся повышенный уровень ЛГ (>9,3 мМЕ/л) и низкий уровень тестостерона (<4,5 нг/мл), то доза андриола составила 120 мг в сутки (80 мг- утром и 40 мг - днем).
Для улучшения функционального потенциала клеток Лейдига - продуцентов тестостерона, одновременно с заместительной терапией назначались фармакологические препараты, являющиеся аналогами коферментов биологического окисления и антигипоксант: токоферол - ацетат (витамин Е)- 0,1 г 2 раза в сутки; никотинамид 0 0,025 г в сутки; цитохром С - 0,25% - 4,0 1 раз в сутки; а также милдронат - 0,25 г по 2 капсулы 2 раза в сутки.
Наблюдение за больными, получавшими лечение более 1 года показало, что патологических изменений в общем анализе мочи и крови, в также в биохимических показателях крови (билирубин, мочевина, глюкоза) выявлено не было.
Динамическое исследование половых и гипофизарных гормонов через 1 - 3 - 6 месяцев и 1 год показало, что при проведении заместительной терапии тестостероном ундеканоатом достоверно увеличился уровень плазменного тестостерона (с 3,5+0,02 до 9+0,1), снизилось содержание  ЛГ плазмы по сравнению с исходными показателями (с 15,3+0,3 до 7,8+0,1). Уровень РSА не менялся, находясь в пределах нормы (не выше 4,5 нг/мл).
У 95 пациентов, которым периодически проводилось исследование эякулята, отмечено увеличение объема (с 1,9+0,1 до 2,5+0,1 мл), улучшение подвижности (с 47,6+3,2 до 57,3+1,9%) и увеличение концентрации сперматозоидов (с 55,1+2,9 до 75,5+2,5 млн/мл).
Показатели урофлоуметрии у 73 больных с аденомой предстательной железы улучшились (средняя скорость мочеиспускания увеличилась с 13,9+0,1 до 16,5+0,1 мл/с). У всех пациентов исчезла или уменьшилась частота ночного мочеиспускания. Результаты анкеты I-PSS в ходе лечения стали значительно лучше (3,2+0,3 баллов) Качество жизни улучшилось и составило по анкете 2,1+0,1 баллов.
У всех пациентов, по данным индивидуального опросника, отмечалось улучшение сна, повышение либидо, половой активности, улучшение памяти и внимания. Ни у кого за время наблюдения не выявлены признаки рака предстательной железы.
Адекватное восполнение частичного возрастного дефицита, критерием которого является нормализация уровня ЛГ в плазме крови, способствует уменьшению интенсивности развития процессов старения у мужчин, профилактике атеросклероза, остеопороза, ожирения, психоэмоциональных расстройств, повышает сексуальную активность, уменьшает риск развития доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы.
С учетом необратимых возрастных изменений, происходящих в клетках Лейдига, заместительная терапия должна проводиться постоянно, с периодическим контролем гормонального статуса и, прежде всего, ЛГ.
    
Литература
1. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина. 1998. – т.3.
2. Малколм Каррузерс. Революция тестостерона (перев.с англ.). Москва, 2004. 242 с
3. У. Мейнуоринг. Механизмы действия андрогенов. М., 1979. 222 с.
4. Михайличенко В.В., Печерский А.В., Мазуров В.И., Семиглазов В.Ф., Карпищенко А.Н., Удинцев А.В. Закономерность уменьшения 5a-дигидротестостерона и 17 ß-эстрадиола у мужчин с частичным возрастным андрогенным дефицитом и доброкачественной гиперплазией предстательной железы при изменении уровня тестостерона в плазме крови. Диплом наоткрытие № 175. Москва. Рег. .№ 208 от 10 сентября 2001 г
5. Prehn R.T. On the prevention and the prostate cancer by androgen administration // Cancer Res.- 1999.- Sep.-59(17) – p 4161 –4.
6. Wilson J.D. Dihydrotestosterone formation in cultured human fibroblast. J.biol.Chem, 250, 3498 (1975).

Поднять гемоглобин